Профилактика гематом при проведении инъекционных косметологических вмешательств

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ / GUIDELINES FOR PRACTITIONERS

Профилактика гематом при проведении инъекционных косметологических вмешательств

Целью исследования была оценка превентивной эффективности использования топического бри­монидина тартрата у лиц, которым проводились инъекционные косметологические вмешательства, в плане уменьшения риска формирования гематом кожи в местах инъекций.

Prevention of hematomas in the induction of injection cosmetology interventions 

The aim of the study was to assess the preventive efficacy of using topical brimonidine tartrate in individu - als who underwent cosmetic cosmetology injections in terms of reducing the risk of skin hematoma forma - tion at injection sites. Materials and methods. The study included 296 patients; the average age of patients in the study was 36.3 ± 7.4 years. The criterion for the inclusion of patients in the study was either the presence of indica - tions for the use of botulinum toxin type A drugs, or fillers. Patients were divided into groups of preventive use of topical brimonidine tartrate and a control group. The evaluation was carried out to achieve the end for patients — the onset of an episode of hemorrhagic complication of the injection procedure. Results and conclusions. The study demonstrated a reduction in the risk of hemorrhagic complications in patients who underwent contour plastic with previous preventive prescription of topical brimonidine tartrate.

_________________________________________

Первая работа, продемонстрировавшая высокую селективность еще не зарегистрированного тогда бри­монидина тартрата (UK-14,304) к альфа-2-адренерги­ческим рецепторам, была опубликована в 1981 году [1]. С этого момента данный лекарственный препарат начал занимать свое достойное место в офтальмоло­гической практике [2]. Значительный вазоконстрик­торный потенциал бримонидина тартрата при местном применении подтолкнул исследователей к возможно­сти его использования в клинической дерматологии у пациентов, страдающих эритематозной розацеа. Пер­вое из такого рода исследований было опубликовано в 2012 году [3]. В настоящее время данный топический агонист альфа-2-адренергических рецепторов успешно применяется при эритематозной форме розацеа в кли­нической практике [4].

Относительно частым и эстетически неприемлемым осложнением применения инъекционных эстетических процедур (использование инъекций ботулинического токсина типа А и инъекционных филлеров) является об­разование гематом в области инъекций препарата [5, 6]. В клинической практике только три основные меры снижают частоту образования гематом у лиц, не полу­чающих антикоагулянты (антиагреганты), при исполь­зовании препаратов ботулинического токсина и фил­леров — это охлаждение кожи до и после проведения инъекций, уменьшение диаметра иглы с помощью кото­рой осуществляется введение препарата и использова­ние канюльной техники [7].

Целью нашего исследования была оценка пре­вентивной эффективности использования топическо­го бримонидина тартрата у лиц, которым проводились инъекции ботулинического токсина типа А и филлеров, в плане уменьшения риска формирования гематом кожи в местах инъекций.

Материалы и методы

В исследование было включено 296 пациентов, обратившихся за оказанием первичной специализи­рованной медико-санитарной медицинской помощи по профилю «косметология» в ГБУ РО «Областной клинический кожно-венерологический диспансер» за период с января 2017 по июнь 2018 года. Гендерной особенностью исследования был факт того, что все пациенты были женщины. Средний возраст пациенток в исследовании составил 36,3 ± 7,4 года. Основным критерием включения пациенток в исследование было либо наличие показаний для проведения эстетической коррекции мимических морщин с помощью препаратов ботулинического токсина типа А, либо наличие эстети­ческих показаний для использования различных вари­антов коррекции эстетических дефектов кожи с помо­щью аугментации. Критериями исключения из данного исследования были: наличие объективной эстетиче­ской потребности в проведении иных дополнительных косметологических вмешательств у пациента для до­стижения искомого эстетического результата; наличие противопоказаний к применению топического бримо­нидина тартрата (повышенная чувствительность к бри­монидину или к любому из вспомогательных веществ, одновременный прием с ингибиторами МАО и трицик­лическими и тетрациклическими антидепрессантами, оказывающими влияние на адренергическую переда­чу); анамнестические указания на имеющиеся факторы риска развития кровотечений и/или прием антикоагу­лянтов и/или антиагрегантов; анамнестические указа­ния на имеющиеся факторы риска развития тромбозов и формирования гиперкоагуляционных состояний и/или прием лекарственных препаратов, повышающих свер­тываемость крови; наличие у пациентов различных кли­нических проявлений и/или анамнестические указания на наличие различного рода заболеваний кожи лица (себорейный дерматит, розацеа, акне (за исключени­ем наличия у пациента исключительно комедональных элементов); получение пациентом каких либо топи­ческих дерматотропных лекарственных препаратов, так или иначе влияющих или потенциально способных повлиять на тонус кровеносных сосудов области лица (например, топические глюкокортикостероиды, топиче­ские ингибиторы кальциневрина и т. д.); эстетическая потребность в одномоментном применении ботулиниче­ского токсина типа А и аугментации. Для исключения из выборки пациентов, имевших те или иных гипер- или гипокоагуляционные изменения, всем женщинам до включения в исследование проводилось лабораторное исследование венозной плазмы с целью определения следующих параметров коагуляции: протромбиновое время, международное нормализованное отношение, активированное частичное тромбиновое время, тром­биновое время и фибриноген. Как уже было указано выше, при наличии отклонений параметров от нормы, даже вследствие транзиторных причин, пациентки не включались в исследование.

Все пациенты были разделены на две основные группы. Первую группу пациентов (n = 142) составляли лица, которые обратились либо за проведением боту­линотерапии, либо те пациенты, которым терапия бо­тулиническим токсином типа А была показана исходя из имеющихся эстетических показаний. Вторую группу пациентов (n = 154) составили женщины, обратившие­ся по поводу проведения аугментации тех или иных зон лица, или те лица, которым контурная пластика в обла­сти лица была показана исходя из имеющейся эстети­ческой проблемы.

Каждую из имеющихся двух основных групп в дан­ном исследовании случайным образом (методом «конвертов») разделили на две подгруппы по факто­ру применения/неприменения бримонидина тартрата. Каждую первую подгруппу (в первой группе n = 71, во второй группе n = 77) составили пациенты, которым за 30 минут до проведения ботулинотерапии или процеду­ры контурной пластики был однократно применен офи­цинальный оригинальный топический бримонидина тартрат. Последний применялся в исследовании следу­ющим образом: препарат в виде геля тонким слоем на­носился на те участки кожи лица, на которые в последу­ющем планировалось использование ботулинического токсина типа А, или места проведения инъекционной контурной пластики. При нанесении на кожу препарат распределялся равномерно. Доза препарата, наноси­мого на выбранную область, не превышала рекомен­дованной производителем (1 г) и, как правило, была существенно меньше, чем при нанесении на ограни­ченные участки кожи. Во вторые (контрольные) группы были отнесены лица, которым ботулинотерапия (n = 71) или инъекционная контурная пластика (n = 77) прово­дилась без предварительного применения бримониди­на тартрата. Для потребностей дальнейшего анализа пациенты обеих групп были разделены на подгруппы по признаку анатомической локализации использова­ния эстетического вмешательства. В таблице 1 пред­ставлено распределение пациентов в исследовании по группам и подгруппам.

Из представленных данных таблицы 1 видно, что группы являются сравнимыми по исследуемым показа­телям. Выделенные подгруппы статистически значимо не различались по количеству пациентов, распределен­ных по признаку анатомической локализации использо­вания эстетического вмешательства.

Дозы ботулинического токсина типа А, вводимые при эстетической коррекции тех или иных зон, не учиты­вались, так как не могли иметь патогенетической связи с риском развития геморрагических осложнений. Коли­чество инъекций, их глубина, а также объем вводимого ботулинического токсина были сопоставимыми в соот­ветствующих подгруппах.

При проведении контурной пластики лица в каче­стве инъекционных препаратов использовались толь­ко официнальные препараты на основе гиалуроновой кислоты. Пациенты, которым по какой-либо причине избиралось применение иных официнальных филлеров (например, поли-L-молочная кислота, полиметилмета­крилат и пр.), в исследовании не учитывались. Количе­ство инъекций, их глубина, а также объем вводимого филлера были сопоставимыми в соответствующих под­группах.

Наблюдение за пациентами обоих групп прово­дилось на протяжении двух недель после проведения эстетической процедуры. Оценка эффекта коррекции ботулиническим токсином или филлером не оценива­лась, так как не входила в цели данного исследования. В исследовании оценивалось только возникновение или отсутствие гематом и/или иных геморрагических нежелательных реакций в области инъекций (петехий, экхимозов и пр.) после их проведения. Клинический пример возникновения геморрагического осложнения у одной из пациенток в исследовании представлен на рисунке 1. Учитывалась также область возникновения геморрагических осложнений процедур у пациенток в исследовании.

Эффективность вазоконстрикции при местном применении бримонидина тартрата оценивалась в исследовании с помощью проведения ультразвуко­вого исследования кожного покрова в местах нане­сения лекарственного препарата. Оценка скоростных показателей кровотока и оценка полуколичественных показателей величины плотности кровотока прово­дились не с целью выявления корреляционной зави­симости между «степенью» вазоконстрикции и риска осложнений инъекционного вмешательства, так как это весьма сложная задача, не входившая в цель на­шего исследования, а в целях установления факта клинически (точнее, функционально) значимого влия­ния бримонидина тартрата на диаметр кровеносных сосудов кожи после его однократного применения. Ультразвуковая оценка бримонидин-ассоцииро­ванной вазоконстрикции достигалась двукратным ультразвуковым исследованием: до применения бри­монидина и непосредственно до проведения инъекци­онной процедуры в соответствующей области. Работа ультразвуковым датчиком проводилась максимально осторожно с применением большого количества со­нографического геля в целях избегания «массажа» кожи датчиком и «привлечения» к данному участку кожи дополнительного объема крови, до процедуры эстетической коррекции. Исследование проводи­лось в 2D-режиме с наложением сектора цветового доплерографического картирования с последующей оценкой следующих параметров: количество «ско­ростных» участков в доплеровском секторе, превы­шающих предел Найквиста, количество визуализи­руемых доплеровским сектором сосудов на единицу площади экранного разрешения и т. д.

Статистическая обработка результатов производи­лась с помощью пакета программ Statistica 7.0. Для ста­тистического анализа использовался метод хи-квадрат Пирсона для таблиц сопряженности. Учитывая малое число осложнений, возникших в исследуемых подгруп­пах, был применен точный критерий Фишера (односто­ронний вариант).

Результаты и обсуждение

В исследовании была продемонстрирована стати­стически достоверная разница в частоте возникнове­ния геморрагических осложнений между подгруппами пациентов, которым была применена инъекционная контурная пластика. Достоверные различия были проде­монстрированы в подгруппе пациентов, которым прово­дилась инъекция филлеров в носогубные складки (точ­ный критерий Фишера, р = 0,0358) и коррекция контура и овала губ посредством применения инъекционных филлеров (точный критерий Фишера, р = 0,007). Данные статистического анализа представлены в таблице 2.

Топический бримонидина тартрат является доста­точно мощным и высокоселективным агонистом аль­фа-2-адренергических рецепторов. Он способен даже в форме геля для местного применения приводить к клинически значимой вазоконстрикции. Как показы­вают результаты данного исследования, этот фарма­кодинамический эффект бримонидина может успеш­но использоваться в клинической косметологии для превенции риска геморрагических осложнений после инъекционных процедур (применения ботулинического токсина типа А и инъекционных филлеров).

В результате исследования было показано, что в группах использования ботулинического токсина типа А частота геморрагических осложнений была ис­ходно невысокой и превентивное использование бри­монидина тартрата снижало риск такого рода событий статистически недостоверно.

В то же время в группе пациентов, которым проводи­лась инъекционная контурная пластика, профилактиче­ский успех бримонидина был статистически достоверен в большинстве исследуемых подгрупп. Статистически достоверный профилактический результат был получен в подгруппе женщин, которым проводилась инъекция филлеров в носогубные складки и аугментация губ. Снижение риска у данной категории пациенток было значительным и составляло 20,7 %.

Вероятнее всего, такой результат связан с двумя основными обстоятельствами. Во-первых, исходный риск геморрагических осложнений процедуры аугмен­тации губ несколько выше, так как технически данная процедура сопряжена с большим уровнем инвазии кожи, а значит и с большим риском повредить крове­носные сосуды губ. Во-вторых, с хорошей пенетрацион­ной способностью бримонидина тартрата через крас­ную кайму губ. Такой вывод был сделан в исследовании на основании результатов ультразвукового доплерогра­фического контроля степени вазоконстрикции, вызыва­емой бримонидином.

Выводы

В исследовании было продемонстрировано умень­шение риска геморрагических осложнений у пациен­ток, которым проводилась инъекционная контурная пластика с предшествующим превентивным назначе­нием топического бримонидина тартрата, по сравне­нию с пациентами, которым до процедуры аугментации данный агонист альфа-2-адренергических рецепторов не назначался. Механизм такого позитивного влияния на протекание процедуры прост и связан с механиз­мом действия препарата. Бримонидина тартрат, явля­ясь селективным агонистом альфа-2-адренергических рецепторов, вызывает значительную, но транзиторную вазоконстрикцию сосудов области лица, минимизируя тем самым риск геморрагических осложнений при при­менении инъекционной контурной пластики.

Жучков М. В., Большакова Е. Е., Сонин Д. Б., Жучкова У. В. 

Профилактика гематом при проведении инъекционных косметологических вмешательств. Вестник дерматологии и венерологии.

2018;94(6):31 - 36. https://doi.org/10.25208/0042-4609-2018-94-6-31-36

1. Cambridge D. UK-14,304, a potent and selective alpha2-agonist for the characterisation of alpha-adrenoceptor subtypes. Eur J Pharmacol. 1981;72(4):413–415.

2. Gómez-Aguayo F., Paczka J. A., Leñero-Córdova R., Jiménez- Román J., Davila-Villarreal J., Hartleben C. et al. A Phase III Randomized Clinical Trial of a 0.5 % Timolol + 0.2 % Brimonidine + 2.0 % Dorzolamide Fixed Combination, Preservative-Free Ophthalmic Solution vs. 0.5 % Ti­molol + 0.2 % Brimonidine + 2.0 % Dorzolamide Fixed Combination in Pa­tients with Controlled Primary Open-Angle Glaucoma. Ophthalmol Ther. 2018;7(1):145–146.

3. Fowler J., Jarratt M., Moore A., Meadows K., Pollack A., Stein­hoff M. et al. Once-daily topical brimonidine tartrate gel 0,5 % is a novel treatment for moderate to severe facial erythema of rosacea: results of two multicentre, randomized and vehicle-controlled studies. Br J Dermatol. 2012;166(3):633–641.

4. Gold L. S., Papp K., Lynde C., Lain E., Gooderham M., John­son S. et al. Treatment of Rosacea with Concomitant Use of Topical Iver­mectin 1 % Cream and Brimonidine 0.33 % Gel: A Randomized, Vehicle-controlled Study. J Drugs Dermatol. 2017;16(9):909–916.

5. Klein A. W. Complications and adverse reactions with the use of botulinum toxin. Semin Cutan Med Surg. 2001;20(2):109–120.

6. Lowe P. L., Patnaik R., Lowe N. J. A comparison of two botulinum type a toxin preparations for the treatment of glabellar lines: double-blind, randomized, pilot study. Dermatol Surg. 2005;31(12):1651–1654.

7. Wollina U., Konrad H. Managing adverse events associated with botulinum toxin type A: a focus on cosmetic procedures. Am J Clin Derma­tol. 2005;6(3):141–145.