Часть I. Пациент ассоциированные факторы риска развития осложнений после применения филлеров на основе гиалуроновой кислоты: профилактика, диагностика, лечение.

Введение
В настоящее время для эстетической коррекции лица доступно большое количество филлеров. Все эти филлеры могут вызывать осложнения, но, к счастью, серьезные нежелательные явления встречаются редко, хотя, вероятно, не все они регистрируются. Избежать осложнений помогают правильный отбор пациентов, изучение вопроса и правильная техника введения препаратов. При развитии нежелательных явлений своевременное и адекватное лечение позволяет устранить патологический процесс без негативных последствий.
Правильный сбор анамнеза, осмотр пациентов и, что еще важнее, отказ выполнять процедуры в случае наличия у пациента противопоказаний являются первым и важнейшим аспектом профилактики осложнений, возникающих после введения филлеров. Нашей целью является пред ставление практикующим врачам обзора противопоказаний, профилактических мер, способов диагностики осложнений и методов их лечения. Следует отметить, что пока нет консенсусного мнения по оптимальным методам терапии нежелательных явлений, поэтому практикующий врач должен оценить преимущества и недостатки всех возможных способов и обсудить их с пациентом.
Косметологические процедуры выполняются по запросу пациента. Организация и проведение клинических исследований в этой сфере сопряжены с объективными трудностями. Была создана международная группа практикующих врачей в области эстетической медицины, в рамках которой был организован обмен информацией, систематический сбор и обобщение богатого клинического опыта участников, а также изучение литературных данных с тем, чтобы обеспечить коллег надежны ми практическими рекомендациями. Данная работа появилась в результате изучения и обсуждения этого вопроса внутри группы и базируется не только на клиническом опыте участников, но и на обзоре доступной литературы. Авторы отмечают, что приведенные рекомендации основываются на коллективном опыте участников группы, накопленном к моменту создания данной работы, но они не могут быть окончательными. Также авторы отмечают скудость опубликованных данных по обсуждаемому вопросу.

Методы

Dr. Koenraad de Boulle (Коенраад де Булль) регулярно получает запросы, а также консультирует пациентов других врачей по поводу осложнений после введения филлеров, причем растет количество обращений из «малых» стран участников ЕС и других стран. Был созван Совет Экспертов из врачей, представляю щих данные страны, в рамках которого предстояло обсудить нежелательные явления, а также методы обучения врачей, выполняющих коррекцию с помощью филлеров.

Основным предметом внимания оказались особенности отбора пациентов. Ввиду недостатка информации по данной теме делегаты решили объединить свой опыт по профилактике и лечению осложнений. По результатам дискуссий и на основании обзора литературы был выработан консенсусный документ.
В базах данных PubMed и Ovid Medline был выполнен поиск по следующим ключевым словам: “complications” OR “soft filler complications” OR “injectable complications” AND “dermal fillers”( прим. перев.: «осложнения» ИЛИ «осложнения от филлеров» ИЛИ «осложнения от инъекционных филлеров» И «дермальные филлеры»). Были ото браны работы, опубликованные не ранее 2005 года, однако авторы рассматривали ссылки и на более старые работы. Также были изучены работы, на которые ссылались авторы выбранных для метаанализа работ.
Поскольку в эстетической медицине пациенты обычно сами приходят на прием, выбирая себе доктора, а не обращаются по направлению других специалистов, организовать высококачественные клинические исследования достаточно трудно. Некоторые авторы проводили проспективные исследования, однако таких исследований удалось найти мало. Кроме того, в них имелись нарушения рандомизации и контроля. Следовательно, объем знаний, которым мы располагаем, складывается в основном из описаний отдельных клинических случаев и обобщений опыта отдельных специалистов. Именно поэтому было необходимо сформировать консенсусные рекомендации с учетом мнений опытных врачей, выполнивших множество инъекций.

Что необходимо учитывать перед выполнением инъекции
Необходимо правильно проконсультировать пациента, чтобы исключить возникновение у него нереалистичных ожиданий. Кроме того, пациента нужно проинформировать о рисках и ограничениях, относящихся к препарату и процедуре. Проведение процедуры у пациента, неполучившего достаточной информации, может стать причиной целого ряда проблем, которые в конечном счете приведут к неудовлетворенности пациента. Особую осторожность нужно соблюдать в отношении дисморфофобичных и/или психически больных пациентов.
До процедуры следует провести полноценное фотодокументирование пациента не только из медицинских соображений, но также на случай обращения пациента в суд.
Необходимо тщательно собрать анамнез и провести его оценку. Пациент должен рассказать о ранее выполнявшихся ему косметологических процедурах. De Bree et al. сообщают о развитии параназальной гранулемы после введения полиакриламидного геля. Авторы подчеркивают, что постановка диагноза в этом случае оказалась затруднительной, поскольку пациентка своевременно не рассказала о предшествовавших косметологических процедурах.
Необходимо обсудить с пациентом варианты введения различных филлеров, а также проинформировать его о том косметологическом эффекте, который можно получить в каждом случае. Коррекция мягких тканей является элективной процедурой. Процедуры могут быть выполнены не всем пациентам, обращающимся за коррекцией с помощью филлеров, так как у некоторых из них могут быть медицинские противопоказания для данной процедуры. Существуют противопоказания к введению филлеров, проявляющиеся в анамнезе пациента (табл. 1).
Многие врачи об этом забывают, несмотря на чрезвычайную значимость данного факта. Встречаются пациенты, относительно которых принять решение непросто, и здесь критична степень осведомленности врача.
Пациент ассоциированные факторы риска развития осложнений можно условно разделить на две группы: местные и системные. Важно объяснить пациенту, каким образом на состояние кожи влияют системные процессы, что позволит более эффективно собрать анамнез с учетом индивидуальных особенностей, которые могут показаться ему не имеющими отношения к делу.
Абсолютно необходимо учитывать противопоказания, представленные в инструкции по медицинскому применению, которые могут иметь отношение к действующему веществу или вспомогательным компонентам препарата. Не следует выполнять процедуру пациентам с отягощенным аллергоанамнезом (особенно с анафилактическим шоком в анамнезе).
Кроме того, не следует экстраполировать данные исследований разных препаратов, как и результаты исследований в разных анатомических областях.
Потенциальным пациентам с атрофичной или истонченной вследствие длительного местного или системного применения стероидных препаратов кожей, а также пациентам с анетодермией, вермикулярной атрофодермией, ревматоидным артритом, сопровождающимся истончением кожи на тыльной стороне кистей рук, вводить филлеры поверхностно или на среднюю глубину не рекомендуется. Нежелательным является введение филлеров в очень тонкую кожу век, а также в области множественных мелких морщин на коже щек.
После инъекции филлеров возможно развитие инфекционного осложнения в зоне введения за счет активации и распространения инфекции из прилежащей зоны, поэтому пациентам с активным инфекционным процессом в зоне инъекции или вблизи этой зоны не следует выполнять процедуру введения филлера. При этом следует учитывать наличие герпетической и папилломавирсуной инфекций, контагиозного моллюска, стрептококковой/стафилококковой (например, импетиго) инфекций, грибковой инфекции, разноцветного или отрубевидного лишая. Наличие Propionibacterium acnes или демодекоза также является противопоказанием к процедуре. Воспалительные кожные болезни (атопический, контактный дерматит), синдром непереносимости косметических средств, себорейный дерматит являются относительными противопоказания ми, и врач в таких случаях принимает решение, исходя из тяжести патологического процесса и локализации высыпаний относительно предполагаемой зоны введения филлера.
При наличии или недавнем разрешении герпетических высыпаний для предотвращения реактивации и распространения инфекции необходимо процедуру отложить, назначив курс противовирусной терапии ацикловиром, валацикловиром или фамцикловиром. При коррекции периоральной области и губ у пациентов с герпетической инфекцией в анамнезе также назначается профилактический курс противовирусных препаратов для предотвращения реактивации.
В некоторых случаях пациент приходит для процедуры в одной анатомической области, тогда как в другой области имеется инфекционный процесс (например, фолликулит). Однозначно ответить на вопрос о возможности процедуры у такого пациента невозможно, так как исследований по данному вопросу не проводилось. Пациентам с синуситом и другими заболеваниями ЛОР органов, равно как с пародонтитом и одонтогенным абсцессом, процедура может выполняться только после полного выздоровления. Появляется все больше клинических доказательств в пользу того, что такие инфекции существенно увеличивают риск инфицирования имплантата с формированием биопленки.
Впоследствии возможно развитие реакции гиперчувствительности за счет вовлечения механизмов, опосредованных Toll подобными рецепторами (TLR). Было показано, что последние играют роль в развитии многих патологических состояний, включая инфекционные заболевания, болезни соединительной ткани, аутоиммунные и нейродегенеративные заболевания.
Введение филлеров может усугублять генерализованные поражения кожи и соединительной ткани, поэтому от применения их у данной категории пациентов лучше воздержаться. Среди таких состояний гипертрофические, келоидные рубцы, пузырные дерматозы, пиодермия, коллагенозы (дискоидная красная волчанка, системная красная волчанка в активной фазе), синдром Марфана, синдром Элерса Данлоса, смешанные заболевания соединительной ткани, поражения с положительным феноменом Кебнера (красный плоский лишай), псориаз в прогрессирующей стадии. Течение неконтролируемых иммунных реакций (РТПХ, хроническая крапивница, отек Квинке) тоже склонно усугубляться после введения филлеров, при этом они могут влиять на внутритканевое состояние филлера.


Если у пациента, страдающего системным заболеванием, заживление ран протекает нормально, коррекция с использованием филлеров возможна. Для большинства системных заболеваний корреляции между заболеванием и введением филлеров не выявлено, поэтому ВИЧ инфицированные пациенты, пациенты с ревматоидным артритом, диабетом и склеродермией могут получать коррекцию при условии нормального процесса заживления ран.
При туберкулезе, гранулематозе Вегенера, воспалительных заболеваниях кишечника (болезни Крона/неспецифическом язвенном колите), выраженной пищевой аллергии, рецидивирующих урогенитальных инфекциях, на рушениях функции печени или почек, дисфункции щитовидной железы, кахексии, катаболии, а также у пациентов после трансплантации решение о проведении контурной пластики принимается в индивидуальном порядке.
Пациенты с нарушениями гемостаза и свертываемости крови (коагулопатиями, дефицитом витамина С, гемофилией, талассемией) требуют тщательной клинической оценки их текущего состояния, а также проводимой терапии.
Иммунодепрессия или иммуносупрессия необязательно являются противопоказаниями для введения филлеров, однако, при таких состояниях следует избегать введения филлеров на основе полимолочной кислоты. Клинический опыт показывает, что филлеры на основе гиалуроновой кислоты хорошо переносятся пациента ми с порфирией (Мейсснер, личное сообщение).
Следует отметить важность сбора информации о сопутствующей терапии. Даже в случае отсутствия риска лекарственного взаимодействия следует учитывать сопутствующую терапию, особенно назначение стероидных и иммуносупрессивных препаратов или ингибиторов цитохрома P450.
Если позволяет состояние пациента, ему следует рекомендовать прекратить прием противовоспалительных и антиагрегантных препаратов за неделю до предполагаемой даты коррекции. Это уменьшит риск образования кровоподтеков. Полезно также предоставить пациенту список продуктов, фитопрепаратов и безрецептурных лекарств, приема которых ему лучше из бегать.
Несмотря на наличие ограниченного опыта, свидетельствующего о безопасности продолжения антиагрегантной терапии после коррекции, систематических литературных данных по данному вопросу мало, поэтому в каждом конкретном случае врач должен взвесить все за и против продолжения такой терапии вопреки повышенному риску развития гематом. Пациенты со стентами в крупных сосудах , длительно принимающие антикоагулянтные препараты также требуют особого внимания и взвешенного подхода. Следует объяснить им возможные риски.
Несмотря на благоприятный профиль безопасности большинства филлеров на основе гиалуроновой кислоты, после введения этих препаратов иногда также развиваются осложнения. Чаще всего это незначительные саморазрешающиеся нежелательные явления, такие как отечность и/или гематома в месте инъекции.
Гематомы чаще образуются при использовании определенных инъекционных техник: при быстром введении, агрессивной веерной технике, введении больших общих объемов или больших болюсов (>0,5 мл/болюс). При выполнении любой техники следует соблюдать осторожность.

Сочетание с другими косметологическими процедурами
Если планируется процедура коррекции ботулиническим токсином, то имеет смысл выполнить ее за две недели до введения филлера. В таком случае к моменту введения филлера можно будет оценить остаточные возрастные особенности, например, наличие сохранившихся статических морщин и глубоких складок, которые можно скорректировать филлером на основе гиалуроновой кислоты. Однако с точки безопасности эти инъекции можно и не разделять во времени.
Микродермабразия, химические пилинги, процедуры с использованием источников высокоинтенсивного импульсного света (IPL) должны выполняться как минимум за 1-2 недели до введения филлеров или через 1-2 недели после их введения. Лазерную дермабразию следует выполнять с интервалом до введения филлеров минимум в 3-4 недели, чтобы эритема успела разрешиться и восстановился кожный барьер.
Было проведено небольшое пилотное исследование, в котором сравнивались две группы пациентов. В обеих группах пациентам выполняли инъекции филлеров на основе гиалуроновой кислоты, однако во второй группе пациентам также выполнялись лазерные, радиочастотные косметологические процедуры или процедуры с использованием IPL. Результаты показали безопасность выполнения лазерных, радиочастотных и IPL процедур после введения филлера на основе гиалуроновой кислоты. Кроме того, если гель вводили в глубокие слои кожи непосредственно перед лазерной процедурой, то это улучшало эффект последней: возможно, за счет развития небольшого отека и расправления тканей. Вопрос возможности введения биодеградируемых филлеров поверх перманентных всегда оставался темой оживленных дискуссий. Lemperle et al. утверждает, что биодеградируемые филлеры можно безопасно вводить поверх перманентных или до применения последних, поскольку эти два типа филлеров не взаимодействуют и риск развития гранулемы после введения второго филлера фактически остается низким.
Авторы данной статьи настоятельно не рекомендуют вводить филлеры в подобной комбинации. Введение филлеров, которые ранее именовались «перманентными» и которые известны теперь как филлеры с замедленной или минимальной биодеградацией, гораздо чаще ассоциируется с развитием побочных эффектов, чем применение биодеградируемых филлеров. Многие из этих эффектов развиваются в отдален ном периоде – иногда через несколько лет после имплантации.
В случае развития нежелательного явления при использовании одного филлера поверх другого или в непосредственной близости от него, как правило, без взятия биоптата, окрашивания его особым образом и проведения гистологиче ского исследования, невозможно определить, какой именно препарат стал причиной этой реакции. Кроме того, длительность, прогноз и подходы к лечению данного явления могут существенно отличаться для двух видов филлеров. Введение филлеров поверх хирургических конструкций, например, винтов, пластин из тефлона (PTFE) или полимолочной кислоты также требует особого внимания.
Чтобы избежать развития инфекционных осложнений или реакции гиперчувствительности, не рекомендуется проводить коррекцию непосредственно после других медицинских проце дур (например, обследования, вакцинации). Интервал со стоматологическими процедурами должен составлять не менее 2-х недель во избежание гематогенного распространения бакте рий и формирования биопленок. Если планируется инъекция в периоральной области (в губы, по границе слизистой, с трансмукозным досту пом), то перед ее выполнением пациенту следует прополоскать рот раствором хлоргексидина, благодаря чему уменьшается обсемененность ротовой полости, а также снизится риск контаминации при облизывании губ.
Пациенты должны хорошо понимать необходимость максимального соблюдения правил гигиены в области коррекции в течение нескольких часов после процедуры, поэтому им следу ет избегать прикосновения к этой области и ее контакта с волосами. В течение 24 часов после процедуры нельзя наносить косметику, особен но это касается нанесения помады на губы после коррекции периоральной области. По про шествии суток и в течение некоторого времени рекомендуется использовать новые, свежеоткрытые средства и аппликаторы (кисти, спонжи и т.п.). У пациента должна быть возможность прийти на консультацию через 2-4 недели после любой процедуры. В случае развития нежелательного явления пациенту следует немедленно сообщить о нем врачу.


Стать участником видеотеки MEDTV:

http://www.medtv.group/medtv/



ЧАСТЬ II. Пациент ассоциированные факторы риска развития осложнений после применения филлеров на основе гиалуроновой кислоты: профилактика, диагностика, лечение.

Рекомендации по активной профилактике

Специалист, выполняющий введение филлера, должен иметь четкое представление о то пографической анатомии лица, расположении опасных зон, особенно о ходе лицевой артерии и нерва. При этом имеется значительная вариабельность индивидуальных анатомических осо бенностей. В анатомических атласах приводится наиболее характерное расположение и количество структур, тогда как у конкретного пациента могут иметься индивидуальные особенности, поэтому при введении филлеров нужно соблюдать осторожность, помня о риске повреждения или сдавливания сосудов. У пациентов с челюстно лицевыми хирургическими операциями в анамнезе могут иметься области с необычным ходом сосудов из за аберрантной посттравматической неоваскуляризации в сочетании с уменьшенной растяжимостью тканей.
Очень важно, чтобы подкожное введение любого материала выполнялось в условиях строго го соблюдения правил асептики и антисептики. Кожу пациента необходимо очистить, обезжирить и обработать дезинфицирующим раствором. Универсальных рекомендаций по выбору антисептиков не существует, поэтому можно использовать хлоргексидин, йодоформ, хлороксиленол, раствор йода, спирт и т.п.. В редких случаях у пациента может развиться аллергическая реакция на антисептический раствор или анестетик. Врач должен уметь немедленно диагностировать такую реакцию и удалить препарат с кожи. Может также развиться аллергическая реакция на лидокаин, содержащийся в составе многих препаратов.
Для проведения процедуры врач должен тщательно вымыть руки, снять с них часы и кольца, надеть хирургические перчатки (необязательно стерильные). Нельзя вводить препарат в раздраженные или воспаленные участки кожи. Иглы и канюли должны быть стерильными, и их следует часто менять по ходу процедуры. Избыток филлера удаляется с иглы стерильной салфеткой.
На протяжении процедуры следует придерживаться правил асептики. Повторные инъекции в обработанную область возможны не ранее, чем через 2 недели. Даже при идеальной интеграции филлера в ткань в ранней постинъекцион ной фазе происходит развитие незначительного отека и, в некоторой степени, экстравазация. Это создает идеальные условия для размножения бактерий в случае повторной инъекции.
Перед инъекцией необходимо выполнение аспирационной пробы, особенно в сильно васкуляризованных областях. В случае глубокого болюсного введения аспирационная проба выполняется новой иглой, не заполненной филлером. Появление крови в шприце при выполнении аспирационной пробы указывает на попадание в сосуд и на необходимость выбора другой точки входа. Препарат следует вводить медленно и осторожно, чтобы не пропустить самые ранние признаки осложнения, такие как изменение цвета кожи и непропорциональная боль.
Филлер нужно вводить медленно, с постоянной скоростью, понемногу в разные точки (избегая гиперкоррекции). Некоторые авторы рекомендуют для уменьшения скорости введения пользоваться иглами малого калибра, а в зонах повышенного риска – канюлями для снижения травматизации сосудов. Достойна внимания рекомендация не делать анестезию с адреналином в непосредственной близости от сосудистого пучка во избежание вазоспазма, а также рекомендация приподнимать двумя пальцами кожудо введения иглы для предотвращения повреждения сосудов.
Чтобы избежать проблем, связанных с инъекционной техникой (появления узелковых образований), необходимо правильно выбрать глубину и технику введения препарата в зависимости от области, а также распределить препарат припомощи пальцевого массажа. Следует избегать случайного внутримышечного введения синтетических филлеров (если это не филлеры на основе гиалуроновой кислоты или коллагена), так как при мышечном сокращении филлер может сместиться и образовать нежелательный узелок.

Рекомендации по диагностике и лечению ранних осложнений

ОККЛЮЗИЯ СОСУДОВ:
Окклюзия происходит при попадании филлера непосредственно в просвет сосуда или компрессии сосуда вследствие размещении филлера в непосредственной близости от него. Различают артериальную и венозную окклюзию, которые не являются взаимоисключающими. Для артериальной окклюзии характерно острое наступление: признаки окклюзии появляются уже во время инъекции. Венозная окклюзия проявляется позже, как правило, уже после ухода пациента из клиники.
Артериальная окклюзия серьезнее венозной: она может привести к ишемии и некрозу тканей. В редких случаях артериальная окклюзия может проявляться нарушением зрения и даже слепотой в случае ретроградной эмболизации филлером артерий сетчатки, поэтому врачу, выполняющему инъекции, необходимо уметь диагностировать самые ранние признаки окклюзии артерий филлером, чтобы незамедлительно принять меры.
Основными симптомами окклюзии являются боль и изменение цвета кожи. Немедленная интенсивная боль и быстрое изменение цвета кожи (побледнение) характерны для артериальной окклюзии. Венозная окклюзия проявляется менее выраженной болью, которая может появляться с некоторой задержкой, иногда боли не бывает совсем. Случаев безболезненной артериальной окклюзии практически не бывает. При окклюзии вены изменение цвета кожи с нормального на багрово синеватый может быть немедленным или же произойти через 3-4 часа после инъекции. К иным симптомам, большинство из которых появляется на более поздних этапах (через несколько дней после инъекции) относятся пузыри, заполненные жидкостью, пустулы, проявления некроза тканей. Заключительным проявлением процесса заживления очагов некроза является формирование рубцовой ткани.
При подозрении на окклюзию, необходимо немедленно прекратить введение препарата и принять меры с целью восстановления кровотока в поврежденной зоне. К таким мерам можно отнести наложение теплого компресса, массаж, нанесение 2% мази с нитроглицерином для вазодилатации. Следует попытаться устранить введенный препарат. Если был введен филлер на основе гиалуроновой кислоты, то необходимо незамедлительно начать терапию гиалуронидазой – ввести ее во все точки инъекции по 10-20 ЕД. на точку (доза должна быть достаточной для устранения конкретного препарата). Если был введен филлер на основе гидроксиапатита, вместо гиалуронидазы вводят физиологический раствор. Некоторые авторы предлагают вводить гиалуронидазу во всех случаях компрессии сосудов независимо от типа филлера, который ее вызвал, поскольку гиалуронидаза снижает отечность и способствует уменьшению выраженности компрессионной блокады. Важно учитывать, что при введении гиалуронидазы возможно развитие аллергических реакций, поэтому следует строго придерживаться инструкции по медицинскому применению.
Объем введенного филлера и его размещение можно оценить с помощью ультразвукового исследования, доплерографии или МРТ. Артерио графия или флебография позволяют выяснить степень повреждения сосудов, что поможет припланировании лечения.
Гиалуронидазу или другие ферменты вводят один раз в день и, как минимум, в течение четырех дней, пока сохраняются признаки ишемии. Однако существует мнение, что эффект от таких инъекций наблюдается только в первый день лечения.
Возможно назначение антикоагулянтных препаратов (клопидогрел, гепарин, аспирин, пенток сифиллин), что будет способствовать улучшению перфузии в области патологического очага. Есть авторы, предлагающие для дилатации компрессированных сосудов использовать силденафил. В случае формирования пузырей или пустул рекомендуется назначить местную или систем ную антибиотикопрофилактику, а также противовирусные препараты. В некоторых случаях выраженность некротических изменений снижается при проведении гипербарической оксигенации.
Местная терапия включает наложение влажно высыхающих повязок, использование мази Вишневского, эмолентов, а также хирургическую обработку раны. Необходимо оценить риск формирования грубых рубцов и возможности профилактики их образования. В дальнейшем может быть показана хирургическая реконструкция. В случае нарушения зрения пациент в экстренном порядке должен быть проконсультирован офтальмологом. При боли в области орбит и нарушении зрения прибегают к офтальмологическому массажу, применению капель с тимололамалеатом, использованию диуретиков, кортикостероидов, антикоагулянтов, вазодилататоров, а также к гемодилюции и тромболитической терапии. Лечение должно проходить под наблюдением врача офтальмолога.


АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ И ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ:
Гиперчувствительность и аллергические реакции (например, ангионевротический отек) развиваются в случае, если какой либо компонент в составе введенного филлера вызвал развитие иммунного ответа. Для гиперчувствительности 1-го типа характерен ранний дебют (минуты и часы после инъекции). Для гиперчувствительности 4-го типа характерен поздний дебют (от 1-3 дней до нескольких недель после инъекции). Несмотря на то, что реакции гиперчувствительности не требуют столь экстренного лечения, как при окклюзии, они могут причинять пациенту значительный дискомфорт.
Первые проявления реакции гиперчувствительности включают отек (местный вокруг зоны инъекции или более распространенный), гиперемию, зуд, боль, болезненность при пальпации и появление высыпаний. К поздним проявлениям относятся высыпания, включая болезненные образования по типу узловатой эритемы.
При подозрении на реакцию гиперчувствительности необходимо зафиксировать время ее наступления, внимательно изучить анамнез и провести физикальное обследование. В случае затруднений в постановке диагноза проводятся дополнительные исследования, например, оценка маркеров воспаления и белков острой фазы (С реактивный белок, СОЭ). Белки острой фазы являются самым чувствительным индикатором аутоимунного/воспалительного синдрома, вызванного действием адъювантных веществ, используемых в составе филлера (т.н. синдром ASIA). Если неизвестно, к какому типу относился филлер, вызвавший аллергическую реакцию, необходимо выполнить биопсию. Также рекомендуется провести МРТ или ультразвуковое исследование.
Было проведено исследование, в котором изучался иммунный ответ на введение филлеров на основе разных химических соединений, а именно, гидроксиапатита кальция, метакрила та, акриламида и силикона. Было показано, что все вышеперечисленные филлеры индуцируют заметную хроническую активацию иммунной системы, опосредованную макрофагами и полиморфоядерными лейкоцитами. Напротив, иммунный ответ на введение филлеров на основе гиалуроновой кислоты был минимальным. В некоторых случаях важными маркерами активации иммунной системы могут быть уровни миелопероксидазы и хитиназа подобных белков (YKL 40, хитотриозидаза) в сыворотке крови.
Реакции гиперчувствительности могут быть очень выраженными: зарегистрировано несколько случаев анафилактического шока после введения филлеров. Распространенный отек указывает на риск развития анафилактического шока. Для дифференциальной диагностики ангионевротического отека и анафилактического шока следует оценить показатели жизнедеятельности пациента, поскольку, в отличие от анафилактического шока, ангионевротический отек неоказывает на них существенного влияния, как и обычная крапивница. Однако прогрессирую щий ангионевротический отек может привести к неотложной ситуации вследствие обструкции дыхательных путей. Любые системные проявления следует рассматривать как предвестники анафилактического шока и принимать соответствующие меры. В самой клинике или в пределах досягаемости должно иметься необходимое реанимационное оборудование. При появлении симптомов анафилактического шока пациенту следует ввести адреналин, обеспечить венозный доступ и подготовиться к оказанию экстренной помощи. В случае аллергической настороженности нужно проинформировать пациента, что развитие тяжелых реакций возможно с задержкой вплоть до 36 часов после введения филлера и что в этот период нужно обеспечить возможность вызова скорой помощи.
Для поддержания перфузии при неэффективности других мер можно вводить допамин, нора дреналин, глюкагон. Гистамин индуцированную гипотензию купируют с помощью H1 антигистаминных средств в комбинации с циметидином. Для профилактики отложенных реакций пациенту назначают кортикостероиды внутрь, а в случае появления респираторных симптомов проводят ингаляции с бронхорасширяющими веществами.
Ограниченный ангионевротический отек лечится холодными компрессами в сочетании с H1 антигистаминными средствами для уменьшения зуда. Следует рассмотреть целесообразность добавления Н2 антигистаминных препаратов и ингибиторов синтеза лейкотриенов. Для купирования симптомов, связанных с интенсивным высвобождением гистамина, антигистаминные препараты назначаются в увеличенных дозах для приема 2 раза в день. Для уменьшения выраженности персистирующей эритемы рекомендуется назначить пропранолол и ибупрофен.
Возможно назначение топических стероидов, внутриочаговое введение стероидных препаратов, а также иммунносупрессивная терапия поднаблюдением специалиста (с использованием гидроксихлороквина, метотрексата, циклоспорина А, диаминодифенилсульфона, аллопуринола).

Диагностика и лечение поздних осложнений

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:
Любая процедура, при которой происходит нарушение кожного барьера, сопровождается риском инфекционных осложнений. Введение филлеров не является исключением. Инфекционные осложнения после введения филлеров обычно имеют бактериальную этиологию, однако бывают случаи вирусных и грибковых инфекций. Инфекционные процессы можно разделить на острые и хронические. Острые инфекционные осложнения проявляются острым воспалением или абсцессом в месте инъекции и вызываются, как правило, условно патогенными микроорганизмами, присутствующими на коже (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes). Хронические инфекционные осложнения развиваются через две и более недель после процедуры и бывают вызваны нехарактерными для кожи микроорганизмами, например, E. coli, микобактериями. Возможно бессимптомное течение и формирование биопленок. Такие инфекции сложно диагностируются и плохо поддаются лечению. Они могут быть причиной хронического воспалительного процесса.
Первые проявления инфекционного осложнения включают гиперемию, повышение температуры, болезненность над очагом инфекции припальпации, боль, припухлость в месте инъекции и/или вокруг него, местные признаки формирующегося абсцесса (пустулы, узелки, корочки, флуктуацию). Любые изменения воспалительного характера в зоне иъекции или в непоследственной близости от нее должны насторожить врача. Необходимо проводить дифференциальную диагностику инфекционного процесса и реакций гиперчувствительности, так как при инфекционных осложнениях противопоказано применение стероидных лекарственных средств. Следует учитывать температуру кожи и наличие лихорадки, признаков формирования абсцесса и отсутствие зуда. Кроме того, боль в случае реакции гиперчувствительности чаще отсутствует или является менее интенсивной, более разлитой, чем при инфекционном процессе.
При постановке диагноза можно ориентироваться также на время, прошедшее с момента инъекции до появления первых признаков осложнения, а также гематологические показатели инфекционного процесса (С реактивный белок, СОЭ, прокальцитонин). Можно провести посевгнойного экссудата для идентификации инфекционного агента и определения его чувствительности к антибиотикам.
Для лечения острых инфекционных осложнений легкой и умеренной степени тяжести при меняется пероральная антибиотикотерапия. Эмпирическую антибиотикотерапию следует начинать с макролидов или тетрациклинов, которые, помимо антибактериального, могут оказывать также противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. Для расширения спектра действия целесообразно сочетанное применение двух антибиотиков. Установлено, что гиалуронидаза расщепляет матрикс биопленки и способствует уменьшению ее массы. В тяжелых случаях показана продолжительная или внутривенная антибиотикотерапия. Помимо антибиотикотерапии для лечения инфекционных осложнений применяется внутриочаговое введение фторурацила и лазеротерапия, а так же хирургическое лечение.

ФОРМИРОВАНИЕ УЗЕЛКОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ И ГРАНУЛЕМАТОЗНАЯ РЕАКЦИЯ:
Формирование узелковых образований является распространенным осложнением после введения филлеров. Чтобы установить причину этого явления и верифицировать диагноз, необходимо провести тщательную оценку образований. Так, они могут быть воспалительными и невоспалительными, связанными или же несвязанными с инфекционным процессом. Распространена практика, когда любые узелковые образования считают гранулемами без должной гистологической оценки.
Узелковые образования невоспалительной природы, формирующиеся в ранний период по сле инъекции (до 4 недель включительно), безболезненные при пальпации, чаще всего являются следствием неправильной техники введения, поверхностного размещения избыточного объема препарата или неправильного выбора препарата. Узелковые образования раннего развития появляются, как правило, в областях с небольшой толщиной мягких тканей. Если такие образования болезненны и гиперемированы, то эти симптомы свидетельствуют о наличии воспалительного процесса.
Узелковые образования позднего развития, формирующиеся спустя 4 недели и более (иногда через 12 и более месяцев) после инъекции скорее всего имеют воспалительную природу (иммунный ответ на материал филлера) и/или связаны с инфекцией (вполне возможно, с формированием биопленок). Однако нельзя исключать, что поздно выявленные узелковые образования фактически могут являться персистирующими узелками невоспалительной природы.
Если узелковые образования связаны с формированием биопленки, результат бактериоло гического посева может быть отрицательным. В этом случае следует дополнительно провести исследование методом ПЦР или гибридизации in situ. Поздние узелки могут также появляться вследствие введения филлеров, стимулирующих фибробласты (на основе полимолочной кислоты, гидроксиапатита кальция) в зонах с тонкой и подвижной кожей.
Гранулемы инородных тел формируются в результате иммунного ответа и представляют собой попытку организма избавиться от инородного материала . Они образуются через несколько месяцев или даже лет после введения филлера и имеют вид красных плотных папул, бляшек или узелков. Правильная дифференциальная диагностика узелковых и бугорковых образований затрудняется недостаточными анамнестическими данными.
Подход к лечению узелковых образований определяется их типом. Узелковые образования раннего развития лечатся с помощью массажа, компрессов и, в случае необходимости, пункции. При наличии гематомы лечение должно начинаться с воздействия давлением и теплом, затем накладывают холодный компресс. Как в случае раннего, так позднего развития узелковых образований возможно эффективное их устранение с помощью введения гиалуронидазы, лидокаина или физиологического раствора с последую щим массажем. Если узелок возник в результате инфекции, имеется флуктуация и/или признаки поверхностной эрозии, то его вскрывают, дренируют полость, выполняют посев содержимого узелка и назначают курс антибиотикотерапии длительностью 4-6 недель. Узелки, ассоциированные с развитием реакций гиперчувствительности, после исключения инфекционного процесса лечат с помощью антигистаминных препаратов (цетиризин, лоратидин), перораль ных стероидных препаратов (преднизолон в дозе 60 мг/день), метилпреднизолона (например, в курсовой дозе 240 мг с постепенным снижением дозы) и/или нестероидных противовоспалитель ных препаратов.
В некоторых анатомических областях эффективность лечения узелковых образований может быть повышена за счет применения радиочастотной и ИК терапии.
При лечении узелковых образований позднего развития или гранулемах возможно внутриочаговое введение стероидных препаратов (бета метазон 5 мг/мл или триамцинолон 10 40 мг/мл общей длительностью от 10 дней до 4 недель), однако следует соблюдать осторожность для предотвращения атрофии кожи.
В случае персистирующего течения узелковых образований возможно введение 5 фторурацила (50 мг/мл) в комбинации со стероидными препаратами и/или лидокаином (1:3). Также возможно применение метотрексата, такролимуса (местно), кортивазола, аллопуринола, колхицина, изотретиноина, имиквимода , лазерной абляции и, в тяжелых случаях, хирургическое иссе чение узелков.

Выводы и заключение
Разнообразные показания к применению филлеров, представленных на рынке, обусловливают необходимость внимательного изучения их свойств и особенностей. Чтобы правильно выбрать препарат для конкретного пациента, надлежащим образом подготовиться к процедуре и правильно выполнить инъекции, клиницистам необходимо знать топографическую анатомию лица и опасные зоны, пройти обучение и приобрести должный опыт. Правильный отбор пациентов на основании тщательного изучения анамнеза имеет огромное значение для снижения риска развития осложнений и нежелательных явлений.
Большая часть осложнений развивается вследствие нарушения правил асептики и антисептики, неправильного размещения филлера, ошибочного выбора объема препарата и нарушения техники выполнения инъекций. Медленное и равномерное введение препарата малыми объемами на максимально возможную глубину является основой выполнения каждой процедуры. Врачу необходимо знать симптомы осложнений и иметь под рукой препараты, необходимые для лечения различных осложнений.
Для успешного лечения осложнений необходимы глубокие знания, понимание этиологии и патогенеза, а также постоянное совершенствование врачебных навыков. Важно собирать максимально подробную информацию о каждом нежелательном явлении и обмениваться с коллегами накопленным опытом, что позволит расширить наши представления и разработать эффективные алгоритмы лечения. Наконец, врач никогда не должен пренебрегать помощью и советом своих коллег.

Стать участником видеотеки MEDTV:

http://www.medtv.group/medtv/


Благодарности
Эта работа была выполнена при поддержке образовательного гранта от компании Allergan Inc. Авторы выражают признательность международной консенсусной группе. Члены группы: Radina Denkova (Болгария); Renata Handlova (Чехия); Dimitrios Sykianakis (Греция); Eyal Kramer (Израиль); Greta Valanciene (Литва); Sylwia Lipko Godlewska (Польша); Madalina Ciupan, Viviana Iordache (Румыния); Екатерина Гутоп, Елена Раз умовская, Ольга Забненкова (Россия); Marshall Murdoch, Albertus Niemann, Daniel Nortje, Martina van der Mescht (ЮАР); Tunc Tiryaki, Gun Ersu, Ulvi Guner, Alpalan Topcu, Serhan Tuncer (Турция); Олександр Туркевич (Украина).
Конфликт интересов
Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов при выполнении

Литература:
1. Requena L, Requena C, Christensen L, Zimmermann US, Kutzner H, Cerroni L. Adverse reactions to injectable soft tissue fillers. J Am Acad Dermatol. 2010;64:1 34.
2. De Boulle K. Management of complications after implantation of fillers. JCosmetDermatol. 2004;3:2 15.
3. Funt D, Pavicic T. Dermal fillers in aesthetics: an overview of adverse events and treatment approaches. Clin Cosmet Invest Dermatol. 2013;6: 295 316.
4. Sperling B, Bachmann F, Hartmann V, Erdmann R, Wiest L, Rzany B. The current state of treatment of adverse reactions to injectable fillers. Dermatol Surg. 2010;36:1895 1904.
5. Vedamurthy M, Vedamurthy A, Nischal KC. Dermal fillers: do’s and dont’s. JCutan Aesthet Surg. 2010;3:11 15.
6. Bailey SH, Cohen JL, Kenkel JM. Etiology, prevention and treatment of dermal filler complications. Aesthetic Surg J. 2011;31:110 121.
7. de Bree R, Middelweerd MJ, van der Waal I. Severe granulomatous inflammatory response induced by injection of polyacrylamide gel into the facial tissue. Arch Facial Plast Surg. 2004;6(3):204 206.
8. Micheels P, Sarazin D, Besses S, Sundaram H, Flynn TC. A blanching technique for intradermal injection of the hyaluronic acid Belotero. Plast Reconstruct Surg. 2013;132(4 Suppl 2):59S 68S.
9. Lemperle G, Rullan PP, Gautier Hazan N. Avoiding and treating dermal filler complications. PlastReconstr Surg. 2006;118(3 Suppl):92S 107S.
10. Lafaille P, Benedetto A. Fillers: contraindications, side effects and precautions. J Cutan Aesth Surg. 2010;3:16 19.
11. Narins RS, Jewell M, Rubin M, Cohen J, Strobos J. Clinical conference: management of rare events following dermal fillers focal necrosis and angry red bumps. Dermatol Surg. 2006;32:426 434.
12. Narins RS, Coleman WP, Glogau RG. Recommendations and treatment options for nodules and other filler complications. Dermatol Surg. 2009;35:1667 1671.
13. Chen K, Huang J, Gong W, Iribarren P, Dunlop NM, Wang JM. Toll like receptors in inflammation, infection and cancer. Int Immunopharmacol. 2007;7(10):1271 1285.
14. Lowe NJ, Maxwell CA, Patnaik R. Adverse reactions to dermal fillers: review. Dermatol Surg. 2005;31:1616 1625.
15. Alam M, Gladstone H, Kramer EM, et al; American Society for Dermatologic Surgery. ASDS guidelines of care: injectable fillers. Dermatol Surg. 2008;34:S115 S148.
16. Levy LL, Emer JJ. Complications of minimally invasive cosmetic procedures: prevention and management. J Cutan Aesthet Surg. 2012;5:121 132.
17. Kraft CT, Bellile E, Baker SR, Kim JC, Moyer JS. Anticoagulant complications in facial plastic and reconstructive surgery. JAMA Facial Plast Surg. 2014. Epub ahead of print.
18. Brown DG, Wilkerson EC, Love WE. A review of traditional and novel oral anticoagulant and antiplatelet therapy for dermatologists and dermatologic surgeons. J Am Acad Dermatol. 2014;72(3):524 534.
19. Gladstone HB, Cohen JL. Adverse events when injecting facial fillers. Semin Cutan Med Surg. 2007;26(1):34 39.
20. Glogau RG, Kane MA. Effect of injection techniques on the rate of local adverse events in patients implanted with non animal hyaluronic acid gel fillers. Dermatol Surg. 2008;34:S105 S109.
21. Carruthers J, Glogau R, Blitzer A; Facial Aesthetics Consensus Group Faculty. Advances in facial rejuvenation: botulinum toxin type A, hyaluronic acid dermal fillers, and combination therapies consensus recommendations. PlastReconstruc Surg. 2008;121:5 30.
22. Hermesch CB, Hilton TJ, Biesbrock AR, et al. Perioperative use of 0.12% chlorhexidine gluconate for the prevention of alveolar osteitis: efficacy and risk factor analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998;85:381 387.
23. Baima J, Isaac Z. Clean versus sterile technique for common joint infections: a review from the physiatry perspective. Curr Rev Muscu loskeletalMed. 2008;1:88 91.
24. Kim YS, Choi DY, Gil YC, Hu KS, Tansatit T, Kim HJ. The anatomical origin and course of the angular artery regarding its clinical implications. Dermatol Surg. 2014;40(10):1070 1076.
25. Yang HM, Lee JG, Hu KS, et al. New anatomical insights on the course and branching patterns of the facial artery: clinical implications of injectable treatments to the nasolabial fold and nasojugal groove. Plast Reconstr Surg. 2014;133(5):1077 1082.
26. Kim DW, Yoon ES, Ji YH, Park SH, Lee BI, Dhong ES. Vascular complications of hyaluronic acid fillers and the role of hyaluronidase in management. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64:1590 1595.
27. Sclafani AP, Fagien S. Treatment of injectable soft tissue filler complications. Dermatol Surg. 2009;35:1672 1680.
28. Cohen JL. Understanding, avoiding and managing dermal filler complications. Dermatol Surg. 2008;34(Suppl 1):S92 S99.
29. Zeichner JA, Cohen JL. Using blunt tipped cannulas in specific regions for soft tissue augmentation. J Drugs Dermatol. 2012;11:40 U.
30. Cassuto D. Blunt tipped microcannulas for filler injection: an ethical duty? JDrugs Dermatol. 2012;11:S42.
31. Dayan SH, Arkins JP, Brindise R. Soft tissue fillers and biofilm. Fac Plast Surg. 2011;27:23 28.
32. Hirsch RJ, Cohen JL, Carruthers JD. Successful management of an unusual presentation of impending necrosis following a hyaluronic acid injection embolus and a proposed algorithm for management with hyaluronidase. Dermatol Surg. 2007;33:357 360.
33. Peter S, Mennel S. Retinal branch artery occlusion following injection of hyaluronic acid (Restylane). Clin Experiment Ophthalmol.2006;34(4):363 364.
34. Hwang YH, Hwang JH, Kim JS. Branch retinal artery occlusion after periocular dermal filler injection. Retin Case Brief Rep. 2008;2: 338 341.
35. Lazzeri D, Agostini T, Figus M, Nardi M, Pantaloni M, Lazzeri S. Blindness following cosmetic injections of the face. Plas Reconstruct Surg. 2012;129:995 1012.
36. Kleydman K, Cohen JL, Marmur E. Nitroglycerin: a review of its use in the treatment of vascular occlusion after soft tissue augmentation. Dermatol Surg. 2012;38:1889 1897.
37. Ozturk CN, Li Y, Tung R, Parker L, Piliang MP, Zins JE. Complications following injection of soft tissue fillers. Aesth Surg J. 2013;33:862 877.
38. Brody HM. Relevance of cosmeceuticals to the dermatologic surgeon. Dermatol Surg. 2005;31:796 798.
39. Feighery C, McCoy EP, Johnson PB, Armstrong DKB. Delayed hypersensitivity to hyaluronidase (Hyalse™) used during cataract surgery. Contact Dermatitis. 2007;57:343.
40. Reidl MA, Casillas AM. Adverse drug reactions: types and treatment options. Am Fam Physician. 2003;68:1781 1790.
41. Sanchez O, Rodriguez Sureda V Dominguez C, et al. Study of biomaterialinduced macrophage activation, cell mediated immune response and molecular oxidative damage in patients with dermal bioimplants. Immunology. 2012;217(1):44 53.
42. Moody BR, Sengelmann RD. Topical tacrolimus in the treatment of bovine collagen hypersensitivity. Dermatol Surg. 2001;27:789 791.
43. Christensen LH. Host tissue interaction, fate, and risks of degradable and non degradable gel fillers. Dermatol Surg. 2009;35:1612 1619.
44. Pecharki D, Petersen FC, Scheie AA. Role of hyaluronidase in Streptococcus Iintermedius biofilm. Microbiology. 2008;154:932 938.
45. Nyhlen A, Ljungberg B, Nilsson Ehle I, Odenholt I. Bactericidal effect of combinations of antibiotic and antineoplastic agents against Staphylococcus aureus and Escherichia coli. Chemotherapy. 2002;48:71 77.
46. Cassuto D, Marangoni O, De Santis G, Christensen L. Advanced laser techniques for filler induced complications. Dermatol Surg. 2009;35:1689 1695.
47. Cassuto D, Sundaram H. A problem oriented approach to nodular complications from hyaluronic acid and calcium hydroxyapatite fillers: classification and recommendations for treatment. Plast Reconstr Surg. 2013;132:48S 58S.
48. Ledon JA, Savas JA, Yang S, Franca K, Camacho I, Nouri K. Inflammatory nodules following soft tissue filler use: a review of causative agents, pathology and treatment options. Am J Clin Dermatol. 2013;14:401 411.
49. Lemperle G, Gauthier Hazan N. Foreign body granulomas after all injectable fillers: part 2. Treatment options. Plast Reconstr Surg. 2009;123:1864 1873.