Возрастные изменения лицевого костного скелета

Судя по всему, эта тема волновала человечество с давних времен. И доказательством  этому может служить Шекспировский «Гамлет» с «бедным Йориком» в руках и извечным вопросом «быть или не быть…».

Проходят годы, столетия. Но актуальность этой темы не становится меньше. На смену Гамлету, продолжая мучительные изыскания,  приходят истинные ученые – физики и химики, теоретики и практики, анатомы и хирурги.

Bryan Mendelson
(ученый с мировым именем, пластический хирург, автор многочисленных книг и статей, касающихся темы «старения лица»).

Ну а если говорить серьезно, то опубликованная в мае этого года статья  Bryan Mendelson  в соавторстве с Chin-Ho Wong под названием «Changes in the Facial Skeleton With Aging: Implications and Clinical Applications in Facial Rejuvenation» (Изменения лицевого скелета с возрастом: последствия и клинические разработки в омоложении лица) поразила нас своей глубиной исследований, вескостью аргументов и хорошо выстроенной концепцией. И мы не смогли удержаться от соблазна  поделиться с читателем выкладками из этой публикации.

Для того чтобы освежить в памяти читателя некоторые моменты нашей предыдущей статьи, напомним, что мы писали: «Стоит отметить также, что, помимо атрофии мягких тканей, с возрастом происходит и резорбция (рассасывание) костной ткани лицевого скелета. Реконструкция костной ткани (ее образование и резорбция) — процесс непрерывный. Костная ткань представляет собой постоянно самообновляющуюся подвижную систему, в которой в течение жизни постоянно происходят два разнонаправленных процесса: разрушение старой кости (или «костная резорбция») и образование новой. Сочетание этих двух процессов получило название «костное ремоделирование». Благодаря процессам поглощения «старой» кости остеокластами (клетками - «пожирателями») и построения «молодой» – клетками остеобластами, происходит постоянное обновление скелета. Тонкий баланс между разрушением и синтезом с возрастом нарушается, и разрушение кости преобладает над восстановлением, причем, как правило, у женщин в более раннем возрасте. Причиной этому, помимо возрастных изменений, являются гормональные нарушения (например, менопауза у женщин), курение, малоподвижный образ жизни, заболевания кишечника, гиповитаминоз и так далее».

До настоящего времени исследования возрастных изменений лицевого скелета были разрозненными, без четкого анализа и единой теории. Не проводилось точного определения степени костных изменений с возрастом и обобщения информации по имеющимся в литературе источникам, так же как и литературного обзора вообще в целом. В.Мендельсоном и соавторами была проведена огромная работа, включающая антропометрические сравнения  (антропометрия – один из методов измерения тела человека и его частей с определенной целью) лицевого скелета у людей различного возраста​​.

Рекомендованный видеокурс: 

Реконструкция костной ткани филлерами
Reconstruction of the facial skeleton with fillers
Посвящено глубоким изменениям, которые происходят в процессе старения, а именно костным структурам лица и современным, актуальным методами коррекции данной проблемы филлерами.

ЗНАЧЕНИЕ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА В СТАРЕНИИ ЛИЦА

Итак. Известный факт, что в течение жизни кости лицевого скелета увеличиваются в размерах [1-4]. Антропометрические измерения подтверждают, что с возрастом происходит прогрессивное увеличение высоты и ширины костей лицевого скелета [5, 6]. Однако, до сегодняшнего дня, мало кто из ученых придавал значение тому факту, что  некоторые области  лицевого скелета с возрастом не только увеличиваются, но и спустя время, подвергаются резорбции. Существует общепринятое мнение, что каркас лицевого черепа весь уменьшается равномерно. Также считалось, что с возрастом не происходит смещение верхней челюсти кзади у пациентов с полностью сохранными зубами [6, 7]. Однако, вопреки этому мнению, последние данные ясно показывают, что в процессе старения в первую очередь происходит резорбция костной ткани именно в верхней челюсти [8-15]. Селективная (выборочная, на отдельных участках) резорбция костей лицевого скелета, как уже доказано, происходит и в других, определенных и предрасположенных к этому участках. Несмотря на существующее мнение, происходящие изменения лицевого скелета происходят не от того, что с возрастом происходит выпадение  зубов, а от того, что значительно ускоряется процесс рассасывание костной ткани верхней и нижней челюсти [23].

Тем не менее, до сих пор в литературе продолжаются споры относительно достоверности концепции локальной резорбции костей лицевого скелета.

Далее, большинство авторов утверждает, что лицевой скелет подвергается минимальным изменениям с возрастом и что происходящие метаморфозы тканей во время старения просто «оголяют» основные скелетные структуры [18, 19].

С целью анализа и оценки результатов проведенных исследований, касающихся локальной резорбции костей лицевого скелета,  В.Мендельсон  и соавторы условно разделили лицо на четыре области: периорбитальная, средняя зона лица, периназальная область и нижняя челюсть. Рассмотрим подробно каждую из этих областей.

СТАРЕНИЕ ЛИЦА: ПЕРИОРБИТАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ

Верхнемедиальная (верхневнутренняя) и нижнелатеральная (нижненаружная) части орбиты более подвержены резорбции костной ткани. В результате чего появляются признаки старения периорбитальной области:  увеличение выбухания медиальной жировой «грыжи», подъем внутренней части (головки) брови и удлинение линии перехода верхней границы щеки. В тоже время,  в центральной верхней и нижней части краев орбиты таких изменений не наблюдается (рис. 1).

Рис. 1. Старение орбиты: лицевой скелет молодого (а)  и пожилого (б) человека (пояснения в тексте).

СТАРЕНИЕ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Скелет средней зоны лица образован: в медиальной (внутренней) и средней трети -  верхней челюстью, а в латеральной (наружной) трети - телом и дугами скуловой кости. Степень резорбции костей в средней зоне лица сильно отличается: Верхняя челюсть более подвержена возрастным изменениям (резорбции), чем скуловые кости [24]. Это проявляется в уменьшении проекции верхней челюсти и вызывает зрительное смещение кзади средней зоны лица, даже у пациентов с сохраненными зубами[10].  В своих исследованиях Pessa JE  [10], Shaw RB Jr., Kahn DM [11] продемонстрировали, что в процессе старения происходит значительная резорбция, уменьшение проекции верхней челюсти, а так же значительное снижение верхнечелюстного (Maxillary)  угла (рис. 2). ;

Рис. 2. Грушевидный – (Pyriform), верхнечелюстной  (Maxillary) и Глабеллярный (Glabellar – область межбровья) углы значительно уменьшаются  в процессе старения: от молодости (слева) к глубокой старости (справа) (Shaw RB Jr, Kahn DM, 2007).

Используя КТ (компьютерную томографию) для более точного измерения углов между нижним краем орбиты и  передней остью верхней челюсти в стандартных парасагиттальных проекциях, Мендельсон и др.. [12] подтвердили важный вывод о том, что с возрастом происходит уменьшение проекции верхней челюсти, и оценили эти изменения количественно. В группе пожилых людей (средний возраст 60 лет) значение верхнечелюстного угла примерно на 10 градусов меньше значения  этого же угла в группе молодых людей (средний возраст  30 лет).

СТАРЕНИЕ ЛИЦА: ПЕРИНАЗАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ

Большинству из нас хорошо известны характерные признаки старения носа: с возрастом он удлиняется, кончик его свисает с колумеллы, а латеральные арки хряща смещаются кзади [25]. По мнению Мендельсона, такие возрастные признаки появляются в результате изменений  костного скелета носа (являющегося опорой  формы носа в молодости): парных носовых костей и верхних отростков верхней челюсти. Shaw RB Jr, Kahn DM [11] обнаружили, что грушевидное отверстие с возрастом увеличивается (так же, как и орбита), а размер носовых костей уменьшается. Уменьшение объема костей происходит не равномерно, а наибольшей резорбции подвергается костная ткань верхней челюсти. Смещение кзади костей грушевидного отверстия оказывает непосредственное влияние на латеральные ножки хрящей носа и наружные носовые отверстия [26].

Pessa на основе 3-х мерных боковых снимков КТ измерял длину перпендикулярных линий, идущих от носа к грушевидному отверстию, и отметил, что с возрастом это расстояние значительно увеличивается, в связи с преимущественной потерей костной ткани в нижней части грушевидного отверстия (рис. 3).

Рис. 3. а) в молодости, углубление грушевидной ямки (P) расположено кпереди по отношению к передней части слезного гребня (A). б) с возрастом, в результате  локальной резорбции костей грушевидного отверстия, граница этого углубления располагается глубже по отношению к заднему слезному гребню (Pessa JE, 1999).

Клинически это проявляется в виде смещения крыльев носа к его основанию  (по сравнению с фиксированной позицией медиального угла глазной щели) (рис. 4) [10, 14, 26].

Рис. 4.  Резорбция костной ткани  в области грушевидного отверстия приводит к ослаблению поддержки латеральных ножек крыльных хрящей.

В результате смещения верхней челюсти внутрь происходит углубление носогубных складок и прилегающей верхней губы. Хотя ранее, общепринято было считать, что прогрессирование носогубных складок происходят исключительно за счет слабости мягких тканей и птоза [27]. Передняя часть спинки носа также уменьшается с возрастом, хотя и более медленными темпами, и это снижение скелетной поддержки способствует втягиванию (сокращению) колумеллы, опущению книзу кончика носа и явному удлинению носа в целом. [25, 28].

Рекомендованный видеокурс: 

Реконструкция костной ткани филлерами
Reconstruction of the facial skeleton with fillers
Посвящено глубоким изменениям, которые происходят в процессе старения, а именно костным структурам лица и современным, актуальным методами коррекции данной проблемы филлерами.

СТАРЕНИЕ НИЖНЕЙ ЧАСТИ ЛИЦА

По мнению Мендельсона и соавторов, нижняя часть лица практически не изменяется с возрастом. 

Ранее существовало утверждение, что с возрастом увеличивается альвеолярная часть нижней челюсти, что было подтверждено двумя исследованиями с долгосрочными наблюдениями за пациентами. Пекора и соавт. [29] на основе боковых цефалограмм у 19 мужчин и 20 женщин обнаружили, что длина нижней челюсти с возрастом у обоих полов увеличивается.

Pessa и соавт. [15], с помощью фронтальной рентгенограммы, проведенной в Болтоновском Исследовательском Институте Кисти,  у 8  мужчин и 8 женщин, обнаружили, что с возрастом происходит увеличение нижней челюсти в ширину и высоту.

Однако самое последнее исследование по проблеме старения нижней челюсти на основе сравнения трехмерной компьютерной томографии было проведено у 120 человек молодого, среднего и пожилого возраста [30], показало, что у некоторых пациентов было отмечено уменьшение размеров нижней челюсти. Не было выявлено существенных изменений ширины ветвей нижней челюсти. А увеличение угла нижней челюсти сопровождалось уменьшением длины ее тела и ветвей. Эти результаты противоречат данным предыдущих исследований, которые показывают, что нижняя челюсть с возрастом постоянно увеличивается. Такое противоречие возможно связано с тем, что ранее измерения проводились у пациентов молодого возраста, рост костей лицевого скелета которых еще не завершился [15, 29]. Этим можно объяснить, что параметры нижней челюсти больше в молодой группе пациентов, чем у пожилых людей.

Шоу и др.. [30] проводили сравнения в трех возрастных диапазонах: 20-40, 41-64 лет, и старше 64 лет (то есть, все пациенты достигли полной зрелости). Измерения стандартных параметров не выявили значимого уменьшения проекции скелета в предбрыльной области нижней челюсти [15], которая и создает впечатление выдвижения подбородка вперед [13]. У пациентов с микрогенией (недоразвитием подбородка) брыли появляются в более молодом возрасте  из-за относительно недостаточной скелетной поддержки в этой области [31].

Подводя итог вышесказанному, можно сделать вывод, что на сегодняшний день нет убедительных данных, подтверждающих значимые возрастные изменения в костной структуре нижней челюсти.

СТАРЕНИЕ ЛИЦА И ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА

Рис. 5. Синие стрелки указывают области лицевого скелета, наиболее восприимчивые к резорбции со старением (размер стрелки соответствует степени резорбции).

Более 40 лет назад, Enlow [16] на основе серийных цефалометрограмм отмечал, что рост лицевого скелета продолжается от младенчества до юности: все лицо становится длиннее по вертикали, глубже в передней задней плоскости, и шире в поперечном измерении. Результаты исследований Enlow [16] легли в основу общепринятой концепции, что в течение жизни происходит непрерывный рост костей черепа. И только в последнем десятилетии, с появлением возможности применения трехмерного анализа КТ (компьютерной томографии), удалось получить более точное представление о старении лицевого скелета. Настоящий обзор вобрал в себя отдельные доказательства, которые вкупе недвусмысленно показывают, что старение лицевого скелета происходит за счет локальной резорбции костной ткани в определенных местах (рис. 5)

В процессе взросления дифференциальный (различный по скорости, степени и локализации) рост позволяет черепу младенца приобрести пропорции и внешний вид черепа взрослого человека [16, 17]. Этот процесс продолжается и в дальнейшем приводит к росту постоянных зубов (взамен молочным зубам),  костей лицевого скелета. Со временем изменяется морфология костной ткани, которая приобретает характерные признаки «возрастного, стареющего» черепа. Эти признаки появляются благодаря селективной резорбции костей лицевого скелета, которая, как уже доказано, происходит в определенных и предрасположенных к этому участках. Интересным фактом является то, что в процессе дифференциального роста, участки резорбции кости располагаются рядом с участками формирования костной ткани. Не будем забывать, что особенности строения нашего лицевого скелета повторяют семейные черты и возрастные изменения, которые мы унаследовали от родителей. Так же, следует отметить, что мужчины и женщины имеют различия в строении лицевого скелета: у мужчин от природы, более выраженные надбровные дуги, отличные по форме орбитальные дуги и большее грушевидное отверстие по сравнению с женщинами[20]. Кроме того, мужчины и женщины отличаются по скорости и степени изменений костей лицевого скелета в  процессе старения. Тем не менее, следует отметить идентичность возрастных изменений у обоих полов. Селективная резорбция происходит в конкретных областях лицевого скелета взрослого человека: в основном, в периорбитальной области (верхнемедиальной  и нижнелатеральной части  орбиты), в средней зоне щеки (суборбитальная медиальная часть), в области грушевидного отверстия верхней челюсти и предбрыльной области нижней челюсти [8-15]. Данные участки предположительно достигают «пика» своей максимальной проекции в начале взрослого периода жизни (к совершеннолетию), а в дальнейшем (в процессе старения)  постепенно теряют свой объем за счет резорбции костной ткани.

В результате резорбции, кость с покрывающей ее надкостницей смещается: в области верхнемедиального края орбиты – вовнутрь и вверх; нижнемедиального – кнаружи и вниз; в скуловой области и области брылей, подбородочной ямки – вглубь; грушевидное отверстие в свою очередь расширяется.  Соответственно, места прикрепления связок и мышц через надкостницу также меняют свое положение - «подтягиваются»  вслед за направлением резорбции костной ткани и  тем самым влияют на положение мягких тканей относительно костей лицевого скелета. Если сказать проще: по мере истончения (резорбции) кости, связки, имеющие к ним прикрепления, смещаются кнутри (вглубь) и ниже, подтягивая вслед за собой мягкие ткани в местах их прикрепления к коже. Этот процесс вызывает углубление борозд (морщин) с формированием нависания мягких тканей. Таким образом, самые заметные признаки старения лица будут соответствовать наиболее выступающим частям лицевого скелета, «пострадавшим» вследствие резорбции костной ткани [36] (рис. 6).

Рис. 6. Темные участки соответствуют зонам наибольшей резорбции костной массы. Признаки старения, проявляющиеся в изменениях мягких тканей лица, соответствуют области ослабленной скелетной опоры. 

Над медиальной частью верхнего века с возрастом отмечается парадоксальное поднятие головки брови, которое визуально преувеличивает опущение наружной ее части – хвоста брови [37]. Внутренняя жировая «грыжа» становится более заметной с возрастом, что возможно вызвано  резорбцией костной ткани верхнемедиального угла орбиты (см. выше). Наиболее выраженные изменения претерпевают мягкие ткани средней зоны щеки. С возрастом усиливается углубление носослезной борозды [24], прогрессируют малярные (скуловые) мешки [38], увеличивается провисание носогубной складки, уменьшается проекция верхней челюсти [12, 30]. Кроме того, значительная потеря проекции верхней челюсти приводит к увеличению грушевидного отверстия, больше книзу, что приводит к уменьшению поддержки оснований крыльев носа и углублению прогиба верхней части губы (участка между основанием кожной перегородки носа и слизистой верхней губы). Изменения в нижней части лица менее значительные, и проявляются в формирование брылей за счет уменьшения скелетной опоры в пребрыльной зоне нижней челюсти [29].

Над медиальной частью верхнего века с возрастом отмечается парадоксальное поднятие головки брови, которое визуально преувеличивает опущение наружной ее части – хвоста брови [37]. Внутренняя жировая «грыжа» становится более заметной с возрастом, что возможно вызвано  резорбцией костной ткани верхнемедиального угла орбиты (см. выше). Наиболее выраженные изменения претерпевают мягкие ткани средней зоны щеки. С возрастом усиливается углубление носослезной борозды [24], прогрессируют малярные (скуловые) мешки [38], увеличивается провисание носогубной складки, уменьшается проекция верхней челюсти [12, 30]. Кроме того, значительная потеря проекции верхней челюсти приводит к увеличению грушевидного отверстия, больше книзу, что приводит к уменьшению поддержки оснований крыльев носа и углублению прогиба верхней части губы (участка между основанием кожной перегородки носа и слизистой верхней губы). Изменения в нижней части лица менее значительные, и проявляются в формирование брылей за счет уменьшения скелетной опоры в пребрыльной зоне нижней челюсти [29].

Костная ткань верхней челюсти подвергается наиболее видимому уменьшению, что выражается в старении щечной области. Кости челюсти, будучи костями зубного происхождения, отличаются по своему происхождению и функциям от костей других областей лицевого скелета. В молодости, челюсти расширяются для размещения растущих постоянных зубов, которые развиваются в кости. С возрастом, в результате выпадения постоянных зубов происходит существенное сокращение объема верхней челюсти, особенно нижней ее части.  Логично было бы предположить, что выпадение зубов, а вследствие этого снижение или отсутствие нагрузки на кости нижней челюсти, может быть фактором, способствующим резорбции  костной ткани в этих областях [4, 5]. Интересно отметить, что з онам, определенным как областям, подверженным костной резорбции лицевого скелета соответствует наиболее подвижная, мимическая часть лица, особенно зона наружной части брови, область «гусиных лапок», а также нижнелатеральной части орбитального края. Мобильность, необходимая для оптимальной подвижности этих областей, обеспечивается по своей структуре меньшим количеством фиксирующих связок мягких тканей с костью. Следуя логике, можно предположить, что пониженная нагрузка на костные структуры по причине небольшого количества прикрепленных связок и мышц может являться фактором, способствующим резорбции кости в этих зонах.

Некоторые люди по своей природе с возрастом выглядят лучше, чем их сверстники. И не всегда это можно объяснить образом жизни, стрессом, вредными привычками, регионом обитания и прочее. Такие лица можно определить еще в молодом возрасте, поскольку они имеют более привлекательный внешний вид с выраженным скелетным каркасом, что свидетельствует о наличии мощной костной структуры, обеспечивающей хорошую поддержку покрывающим мягким тканям. Для них характерны такие черты лица, как выраженные надбровные дуги, развитые скулы, четко очерченные линии нижней челюсти [36, 38, 39]. Поэтому такой тип людей, имеющих врожденную мощную костную структуру, начинают свое старение с «высокой стартовой линии» костной поддержки, и клинические проявления костной резорбции произойдут позже, чем обычно. И наоборот, люди со слабым лицевым костным каркасом никогда не имеют идеальных контуров уже в молодости и начинают старение с «низкой стартовой линии». Многие из них выглядят старше своих сверстников, начиная уже с 20 летнего возраста. Такие люди больше предрасположены к преждевременному проявлению возрастных изменений.

К признакам, которые предвещают слабую костную поддержку, относятся:

• слаборазвитые надбровные дуги,


• гипоплазия (недоразвитие) средней части лица и скуловой дуги (крайний вариант – синдром Тричера Коллинза),


• микрогения (недоразвитие нижней челюсти).

Независимо от возраста, когда проявляются изменения мягких тканей, у данной категории людей уже в значительной степени существует дефицит костной ткани.

КАК ЗАМЕДЛИТЬ СТАРЕНИЕ ЛИЦА

Коррекция костной составляющей лицевого скелета несет потенциальную возможность создания более гармоничного объемного омоложения лица. Люди, которые начали с «низкой стартовой линии»  должны рассматриваться как кандидаты для увеличения  определенных областей  лицевого скелета не только с целью устранения признаков старения, но и для создания опоры мягким тканям лица и получения максимально привлекательного облика. По мнению Мендельсона, чем раньше будет выполнена коррекция костной опоры, тем больше создается резерв для профилактики будущего старения. В качестве наполнителя (строительного материала) для подобных операций доктор Мендельсон использует гидроксиапатит кальция.

Международное наименование: Кальция гидроксифосфат (Calcium hydroxyphosphate) – компонент зубной эмали. Это биологический фосфат кальция и третий по объему компонент нашего организма (после воды и коллагена). Гидроксиапатит - это необходимый компонент для роста и развития нормальных костей и зубов. Благодаря этому веществу, кости и зубы становятся крепкими.

Краткая информация о препарате: Кальция гидроксифосфат состоит из Ca2+ и фосфора, является основой неорганического матрикса (в биологии «матрикс» - основное (межклеточное) вещество ткани или органа) твердых тканей человека, содержит химические элементы в таких же ионных формах, в которых они находятся в живых организмах, не вызывает реакции отторжения. Усиливает пролиферативную активность остеобластов и стимулирует процессы репаративного остеогенеза в месте введения. Задерживает развитие воспалительной реакции в костной ране. После заполнения костных полостей не затвердевает, а замещается полноценной костной тканью. Относится к малотоксичным веществам, не вызывает отдаленных побочных действий (воспалительных, аллергических реакций, не обладает мутагенным действием, не влияет на течение беременности и развитие плода).

Наиболее часто этот препарат используется в стоматологии в качестве компонента зубных пломбировочных паст, для заполнения корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита, пародонтита, при замещении костных дефектов аллотрансплантантами (костью донора), для замещения костных дефектов после удаления кисты, резекции верхушки корня зуба, заполнения различных внутрикостных полостей и др.

В пластической хирургии и косметологии гидроксиапатит кальция используется в качестве филлера под названием Радиесс (Radiesse). В отличие от гранул гидроксиапатита (их размер около 200 микрон (мкн)), применяемого в качестве стимулятора остеогенеза (в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, травматологии и пр.), Радиесс имеет меньший размер гранул (25-45мкн). Для геля очень важно, чтобы размер частиц был именно таким, поскольку  частицы размером более  60 мкн  при внутрикожном введении контурируются, менее 20 мкн – мигрируют, менее 15 мкн - подвергаются фагоцитозу (поглощению и перевариванию плотных частиц специальными иммунными клетками – фагоцитами) (рис. 7,8).

Рис. 7. Гранулы гидроксиапатита в препарате Радиесс.

Рис. 8. Макрофаги постепенно разрушают гель носитель. Остается «биоматрица» (микросферы). По мере рассасывания геля-носителя происходит процесс фиброза, то есть - образование соединительной ткани, которая вместе с микросферами начинает играть роль наполнителя.

Благодаря сферической форме и однородности размера гранулы неплотно прилегают друг к другу. В зазор между ними беспрепятственно  проникают окружающие клетки. Дополнительное пространство высвобождается и по мере постепенной резорбции геля-носителя. Причем, степень поглощения транспортной среды равна степени образования соединительной ткани. Таким образом, обеспечивается постоянство объема имплантированного материала, который в итоге состоит из керамических частиц (гранул гидроксиапатита) разной степени резорбции и клеточной массы (соединительной ткани).

Примечательно, что клеточный пул (совокупность клеток одного типа всех уровней дифференцировки - специализации) в составе имплантата в точности соответствует составу той ткани, в которую был введен материал. Когда имплантат вводится под надкостницу, в него активно проникают остеобласты и наблюдается процесс образования костной ткани. При внутридермальных инъекциях промежутки заполняются фибробластами. То есть введенный материал не изменяет фенотип ткани. В качестве основы-носителя в этом препарате  используются карбоксиметилцеллюлоза (КМЦ) и глицерин и вода высокой степени очистки. Таким образом достигается стабильность дисперсионной формы (взвесь твердых частиц в вязкой жидкости) и равномерное распределение в ней микросфер различного размера. Благодаря присутствию  небольшого процента глицерина (5%) в определенном соотношении с водой(1:10) филлер обладает очень хорошей проникающей способностью и очень равномерно распределяется в  глубокой дерме  и подкожно-жировой клетчатке.

В последние годы увеличение отдельных областей лицевого скелета стало значительным дополнением в процессе хирургической подтяжки лица. Для этих целей используются не только гели-наполнители (на основе гиалуроновой кислоты, Радиесс), импланты (силиконовые или пористые полиэтиленовые) и липофилинг. Все чаще стали появляться публикации, посвященные применения пористых гранул гидроксиапатита (Interpore  International,  Irvine, CA, USA). В частности, В. Мендельсоном и соавторами не так давно была опубликована статья, касающаяся 2-х летнего наблюдения  за пациентами  после применения в качестве «восполнителя» костной ткани препарата гидроксиапатит кальция (рис. 9).

Рис. 9. 25 летняя пациентка, которой выполнено увеличение объема скуловой кости. Фото до (слева) и после (справа) и соответствующие снимки КТ (см. ниже). Продемонстрировано явное улучшение проекции мягкхих тканей средней зоне лица


Фотографии из статьи «The Fate of Porous Hydroxyapatite Granules Used in Facial Skeletal Augmentation». Bryan C. Mendelson, Steve R. Jacobson, Alain M. Lavoipierre, and Richard J. Huggins Aesthetic Plast Surg. 2010 August; 34(4): 455–461).

По мнению Мендельсона и соавторов, преимуществом использования гидроксиапатита является плотная биологическая фиксация, которая означает, что трансплантат не склонен к вытеснению и выталкиванию (что иногда происходит с имплантами).  Кроме того, высокая степень податливости материала позволяет в ходе операции создавать необходимую форму за счет модификации объема (подобно лепке пластилином) даже при минимальной поднадкостничной отслойке. Гидроксиапатит является биосовместимым материалом  и имеет тот же минеральный состав, что и кость, и такую же пористую форму, не подвержен резорбции, поскольку он поддерживает фиброваскулярное врастание [40-45], что способствует стабильным долгосрочным результатам [46] (рис. 10).

Рис. 10. 3-D изображения КТ лицевого скелета демонстрируют  контуры и толщину  гидроксиапатита, находящегося в скуловой области (слева) и предбрыльной  области тела нижней челюсти (справа) (снимки из той же статьи).

Мендельсон и соавторы считают, подход, направленный непосредственно на устранение главной причины (потери объема костной ткани за счет резорбции) предпочтительнее методов, которыми пытаются скрыть эти изменения, такими, как: подтяжка лица или использование наднадкостничных мягких филлеров. В хирургическом аспекте увеличения лицевого скелета так же важно помнить особенности строения мужского и женского лицевого скелета при рассмотрении омолаживающих процедур для обоих полов. Преувеличение мужских черт лица не обязательно является привлекательным для мужчин. Перретт и соавт. [47] отметили, что более феминизированное лицо мужчины считалось более привлекательным, чем более маскулинизированное лицо. Это было верно как среди мужчин, так и женщин-наблюдателей и в разных культурах. Кроме того, эти результаты были подтверждены другими авторами [15, 48]. Имеется в виду, что как для мужчин, так и для женщин, увеличение лицевого скелета должно быть сделано адекватным для восстановления молодого контура объемом. Следует избегать чрезмерных увеличений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лицевой скелет оказывает огромное влияние на внешний облик человека. Отличительной чертой молодых людей является хорошая скелетная поддержка. Старение лица является результатом комбинации изменений мягких тканей и костных структур, а потеря костной массы в конкретных областях лицевого скелета вносит существенный вклад в особенности старения лица. Это утверждение научно обосновывает бытующее мнение о том, что выполняя омолаживающие операции на лице, мало подтянуть, вернуть в исходное положение мягкие ткани лица. Пациент после таких манипуляций не всегда будет выглядеть моложе, так как мягкие ткани повторят контуры «состарившегося черепа» (особенно это касается пациентов с «худым» лицом, подвижными, вялыми мягкими тканями и сниженным тургором кожи). Для истинного омоложения необходимо возвращать плавность линий, а это означает восполнять утраченный объем. Чем будет это делать пластический хирург: филлерами, (на основе гиалуроновой кислоты или препратом Радиесс) дающими временный эффект; пересадкой собственного жира (липофилингом) или введением гидроксиапатита кальция поднадкостнично, дающими стабильный долгосрочный результат – выбирается на основе пристрастий, профессиональных навыков оперирующего хирурга и пожеланий пациента [32-35].

Исследования доктора Б.Мендельсона, посвященные старению лица  всегда вызывают огромнейший интерес и уважение, поражают своей системностью и последовательностью умозаключений. А какой колоссальный труд положен в написание этой «небольшой», по научным меркам, статьи - судите сами (хотя бы по списку литературы).