Ишемический некроз кожи после филлера ГК: диагностика и менеджмент осложнения

Временное уменьшение глубины морщин, улучшение контуров лица, устранение асимметрий, восстановление объемов; это неполный перечень результатов, которые можно получить с помощью дермальных филлеров. Однако даже в руках опытного инъекциониста шприц с гиалуроновой кислотой может,хоть и в крайне редких случаях,стать причиной сосудистых осложнений, например, при внутриартериальном введении геля. 

В данной статье представлен клинический случай из практики доктора Beatriz Molina, MD, (UK): обструкция правой угловой артерии с последующим появлением симптомов некроза кожи после инъекций филлера гиалуроновой кислоты.

· Описание клинического случая: ранние признаки и менеджмент некроза кожи после филлера ГК

· Обсуждение проблемы диагностики и своевременной терапии некроза кожи после филлера ГК

Рекомендованный видеокурс:


Безопасные инъекции. Hervé Raspaldo, MD (Швейцария)

 ENG+RUS. Синхронный перевод на русский язык от MEDTV GROUP

В этом мастер-классе мы выделяем различные артерии и структуры, проходящие через лицо, цель состоит в том,чтобы имея совершенное анатомическое знание лица, делать инъекции только в «безопасных» областях.

После тщательной разметки, презентуем безопасное введение гиалуроновой кислоты, области коррекции: скулы, виски, брови, нос, подбородок. Вдумчивое планирование, фанатичное качество, при этом лёгкость подачи профессионального материала. 

In this video, after identifying the aesthetic facial treatments to be carried out on our patient, we highlight the different arteries that run through the face. The objective is to have a perfect anatomical knowledge of the face in order to inject only in the "safe" areas.
We also highlight the "safety triangle" which identifies a non-injection area which, if it were, would have the opposite effect from that sought, namely to raise the cheekbone.

Описание клинического случая: ранние признаки и менеджмент некроза кожи после филлера ГК

Пациентке возрастом 30 лет в клинике автора проводили инъекционную ринопластику филлером гиалуроновой кислоты (концентрация ГК; 20 мг/мл) канюлей 25G. Предварительно, чтобы сделать процедуру более комфортной, пациентке в кончик носа ввели 0,1 мл лидокаина. Во время введения анестетика и непосредственно после данной инъекции пациентка не ощущала ни боли, ни дискомфорта.

Фото 1: пациентка до процедуры

Затем 0,2 мл гиалуроновой кислоты ввели в спинку носа без каких-либо видимых нарушений. После введения еще 0,1 мл филлера в правую сторону носа кожа пациентки мгновенно побледнела. Доктор сразу же прервала введение филлера и извлекла канюлю. Пациентка все еще не ощущала ни боли, ни дискомфорта. Тем временем доктор начала проверять наполнение сосудов кожи.Время капиллярного наполнения; временной промежуток, за который цвет наружного капиллярного русла восстанавливается после надавливания. Результаты теста указывали на повреждение сосуда. Другие симптомы на данном этапе не проявлялись.

Сообщив пациентке о риске некроза кожи, доктор порекомендовала незамедлительно ввести гиалуронидазу, чтобы растворить филлер гиалуроновой кислоты. Однако пациентка решила подождать 30;60 минут до повторного осмотра.


Через 30 минут появились следующие симптомы, свидетельствующие о риске дальнейшего некроза кожи:

·       сетчатое ливедо с правой стороны и на кончике носа, соответствующее расположению правой угловой артерии;
·       дисколорация начала распространятся на другие участки носа;
·       болезненные ощущения возникли в области кончика носа.

Фото 2;4: пациентка через 30 минут после инъекций ГК: сетчатое ливедо и дисколорация.


На данном этапе пациентка согласилась на инъекции гиалуронидазы. Сначала ей ввели 1500 ед. фермента, разбавленного 1 мл физраствора с помощью канюли и иглы, что обеспечило проработку всей проблемной зоны.

Введение гиалуронидазы привело к мгновенной реперфузии оставшихся участков, а также снижение степени болевых ощущений в области кончика носа. После инъекций фермента пациентка 30 минут провела под аппаратом. Процедура известна своими регенерирующим и противовоспалительным действиями. После этого болевые ощущения в области пораженного участка полностью исчезли. Хорошее капиллярное наполнение было восстановлено. Пациентка пошла домой, а на следующее утро, спустя 16 часов, вернулась в клинику на повторный осмотр.

Болевых ощущений не было, однако сохранялась легкая дисколорация пораженного участка. Потому автор ввела еще 750 ед. фермента иглой 30 калибра поверхностно в проблемную зону. Пациентка провела еще 30 минут под LED аппаратом, после чего ее выписали.

Фото 5: пациентка через 16 часов после введения гиалуронидазы.

                 

Через 24 часа в телефонном режиме пациентка сообщила об отсутствии каких-либо тревожных симптомов и поинтересовалась, когда можно повторить процедуру инъекционной ринопластики. Доктор порекомендовала подождать минимум 6 недель до полного заживления тканей.




Обсуждение проблемы диагностики и своевременной терапии некроза кожи после филлера ГК

Автор привела данный случай введения гиалуроновой кислоты в угловую артерию, чтобы продемонстрировать инъекционистам ранние симптомы ишемического некроза кожи после филлера. Своевременная диагностика и менеджмент данного осложнения крайне важны для благоприятного исхода лечения.

Введение филлера в артерию можно идентифицировать по:

·       побледнению кожи;
·       появлению сетчатого ливедо;
·       болевым ощущениям.

«Болевые ощущения; важный диагностический критерий при внутриартериальном введении филлера. Однако в случае использования местного анестетика этот симптом может остаться незамеченным»

В большинстве исследований сообщается, что побледнение кожи является временным и может длиться всего несколько секунд. Очень часто практикующий специалист упускает данный симптом, если не проводит тщательную оценку кожи во время введения филлера.

До появления сетчатого ливедо на повреждение сосудов может указывать нарушение перфузии или капиллярного наполнения (как болезненное, так и безболезненное).

Фото 6: пациентка через 6 недель после процедуры.

Гиалуронидаза зачастую применяется в менеджменте осложнений, вызванных внутрисосудистым введением филлера на основе гиалуроновой кислоты. Данный фермент обязательно должен находиться под рукой у любого врача-инъекциониста. Доза гиалуронидазы варьирует в зависимости от пораженного участка, а также типа введенного филлера. На каждый сосудистый бассейн рекомендуется вводить минимум 750 ед. фермента. Однако общепринятая дозировка и интервал между инъекциями гиалуронидазы в литературе не установлены. Оптимальное время начала терапии в случае внутриартериального введения филлера; в кратчайшие сроки после диагностики осложнения, но не позднее 72 часов с момента его развития. В противном случае возрастает риск некроза и кожи и рубцевания.


В согласованных экспертных заключениях приведены рекомендации по введению гиалуронидазы каждый час до момента реперфузии кожи, восстановления ее нормального цвета (исчезновения побледнения/ливедо),а также угасания болевых ощущений в пораженной зоне.

«Введение адекватных количеств высококонцентрированной гиалуронидазы позволяет растворить гиалуроновую кислоту в сосудистом бассейне»

Помните, что от осложнений не застрахованы даже самые опытные врачи. Попадание филлера в артерию с последующим нарушением кровообращения может повлечь за собой серьезные последствия, в том числе ишемический некроз кожи. Потому очень важно научиться своевременно распознавать признаки и симптомы данного осложнения, чтобы оказать пациенту своевременную помощь.

Dr. Beatriz Molina, MD (UK)

Dr. Beatriz Molina is a leading name in the UK aesthetic industry and travels around the world as an international speaker on dermal fillers and botulinum toxin. Beatriz studied medicine in Malaga, Spain, becoming MD in Medicine and Surgery in 1993. Beatriz arrived in the UK in early 1994, where she started her surgical rotation in Frenchay Hospital, Bristol.

After five years of surgical rotation and after passing her FRSA 1 exam, Beatriz decided to move into General Practice in 1997 and worked as a part-time GP. It was during her career as a GP she started developing an interest in aesthetic medicine and founded Medikas Ltd in 2005. In early 2007, she formally opened her first aesthetic clinic. At this point, she went full time, and from thereon has dedicated her whole career to aesthetic medicine.

Dr. Molina was Vice President of BCAM (British College of Aesthetic Medicine) and is a Fellow Member of the College. Beatriz continues to strive for excellence in the industry and has turned her focus on her new venture of IAPCAM (International Association for Prevention of Complications in Aesthetic Medicine) of which she is the founder.

Dr. Molina believes deeply in sharing knowledge between all practitioners of aesthetic medicine and therefore promoting a safer environment for all patients undergoing treatments wherever in the UKShe is also the founder of IAPCAM (International Association for Prevention of Aesthetic Complications).

Доктор Беатрис Молина является ведущим экспертом в эстетической индустрии Великобритании и путешествует по всему Миру в качестве международного докладчика по темам ботулинического токсина и филлерам. Беатрис изучала медицину в Малаге, Испания, и стала доктором медицины и хирургии в 1993 году. Беатрис приехала в Великобританию в начале 1994 года, где она начала свою хирургическую практику во французской больнице Бристоля.

После пяти лет хирургической практики и после сдачи экзамена FRSA 1, Беатрис решила перейти на общую практику в 1997 году и работала врачом на неполный рабочий день. Во время ее карьеры в качестве врача общей практики она начала проявлять интерес к эстетической медицине и основала Medikas Ltd в 2005 году. В начале 2007 года она официально открыла свою первую эстетическую клинику. В этот момент она ушла на полную ставку и с тех пор посвятила всю свою карьеру эстетической медицине.

Доктор Молина был вице-президентом BCAM и является членом-корреспондентом колледжа. Беатрис продолжает стремиться к совершенству в отрасли и сосредоточила свое внимание на своем новом предприятии IAPCAM (Международная ассоциация по предотвращению осложнений в эстетической медицине), основателем которого она является.

Д-р Молина глубоко верит в обмен знаниями между всеми практиками эстетической медицины и, следовательно, в создании более безопасной среды для всех пациентов, проходящих лечение в любой точке Великобритании.

Тематический видеокурс:


WOW EFFECT Patrick TREVIDIC, MD (France)

 ENG+RUS. Синхронный перевод на русский язык от MEDTV GROUP

Детальный, длительный мастер-класс с пошаговыми разъяснениями от спикера, авторские методики в высочайшем качестве видеосъёмки. "Живая анатомия" в разметке. Коррекция средней трети лица, носослёзной борозды, губ. Поэтапные, наглядные движения, глубина проникновений, выбор направления. Частные ошибки и причины осложнений. Крайне актуальный материал для практикующих специалистов эстетической медицины.