БОТУЛИНОТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПАСТОЗНЫМ МОРФОТИПОМ СТАРЕНИЯ

БОТУЛИНОТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПАСТОЗНЫМ МОРФОТИПОМ СТАРЕНИЯ

На современном этапе совершенствования методов анти-возрастной коррекции лица врачи-косметологи руководствуются не только схемами введения ботулотоксина А, но и морфотипами старения. Новые подходы к технологии ботулинотерапии позволяют предложить каждому пациенту максимально персонифицированный вариант коррекции, получить положительный результат и удовлетворить запросы пациентов на сохранение «аутентичного, живого лица».

Начиная с XIX в. до настоящего времени ботулотоксин преодолел тернистый путь от смертоносного природного яда до, пожалуй, самого эффективного и популярного препарата, применяемого в современной косметологии. Отмечаемые в последние годы демографические тенденции к старению населения, изменение качества жизни и стремление улучшить свой внешний вид способствуют росту актуальности применения препаратов ботулотоксина в косметологии.

Согласно отчету ASAPS (The American Society for Aesthetic Plastic Surgery — Американское общество эстетической пластической хирургии), за 2015 г. было проведено более 4 млн инъекций ботулотоксина. Если обратиться к данным о частоте применения разных видов эстетических процедур, то ботулинотерапия стоит на первом месте. Запрос современного пациента в отношении ботулинотерапии сегодня звучит однозначно — «аутентичное, живое лицо», или «аll moving face».

По нашему мнению, именно этот термин сегодня полностью отражает ожидания пациента и результат грамотной работы врача по коррекции мимического стереотипа. Благодаря многочисленным клиническим исследованиям специалисты могут удовлетворить этот запрос. Руководствуясь тем, что актуальными остаются вопросы, касающиеся дозировок ботулотоксина А (БТА), схем введения, применения в сложных зонах, а в последнее время — технологии применения этого метода согласно морфотипам старения лица, врачи- косметологи могут предложить наиболее персонифицированный вариант ботулинотерапии каждому пациенту.

ВАРИАНТЫ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЛИЦА

Старение лица является результатом структурных и функциональных изменений всех слоев кожи (эпидермиса и дермы), прочих мягких тканей лица (подкожного жира, мышц, соединительной ткани) и костных структур лицевого скелета. Несмотря на то что инволюционные процессы универсальны, все же разные люди стареют по-разному, демонстрируя преимущественно те или иные признаки возрастных изменений [4].

Морфотип старения лица — это совокупность морфологических и клинических признаков, отражающих внешние проявления старения лица. В современной диагностике мы основываемся на определении основных пяти морфотипов старения по классификации, предложенной Кольгуненко И.И. в 1974 г.:

• пастозный (усталый);
• мелкоморщинистый;
• деформационный;
• мускульный; смешанный.

Каждому морфотипу старения кожи лица присущи определенные признаки.

Пастозный (усталый) морфотип

Характерен для пациентов, страдающих метаболическим синдромом. Клинически после отдыха лицо выглядит молодым, но к вечеру приобретает усталое выражение, существенно увеличивая возраст пациента. Старение лица проявляется снижением тонуса мягких тканей лица и мышц, сухой и тусклой кожей. Это приводит к довольно раннему появлению складок и морщин на лице — углублению носогубных складок, опущению уголков рта и появлению морщин в углах рта (морщины «марионеток»), слезных борозд. Эти изменения придают лицу усталый, утомленный вид.

Мелкоморщинистый морфотип

Патогномоничным признаком старения является наличие большого количества поверхностных морщин. Такие пациенты обычно астенического телосложения, с тонкой и сухой кожей (эластичность и упругость снижены), с прямой корреляционной связью в отношении фотостарения. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, а мышечный тонус снижен незначительно, поэтому и птоз мягких тканей лица выражен слабо с абсолютно сохранным контуром овала лица. Старение лица проявляется преимущественно в нарушении качества кожи. Клинически это проявляется дряблостью, морщинистостью, ксерозом, которые появляются уже начиная с 35 лет. Часто сопровождается ранним появлением синильных кератом, нарушением цветности кожи, гиперкератозом.

Деформационный морфотип

Доминирующими признаками являются изменение конфигурации лица, а также мягких тканей подподбородочной зоны и шеи. Данный морфотип старения обычно проявляется у женщин плотного телосложения, склонных к избыточному весу даже в молодом возрасте. Характерными внешними признаками старения являются избыток кожи и раннее выпадение внутриглазнивых пакетов верхнего и нижнего века, сглаженность линии овала визуализация обвисших щек, а также двойного подбородка.

Наряду с этим морщинистость и нарушения пигментации характерны не всегда, кожа достаточно плотная, иногда пористая. У некоторых женщин может быть ярко выражено стойкое расширение мелких сосудов (купероз).

Мускульный морфотип

У людей, склонных к данному типу старения, характерному для жителей Азии, значительно развиты мышцы лица и генетически незначительно выражена подкожная жировая клетчатка. Основными внешними признаками старения являются складчатость верхнего и нижних век, раннее формирование «гусиных лапок» и складок во всех з повышенной экспрессии кожи лица. В возрасте 35 лет у таких пациентов часто формируется носогубная борозда в результате активности группы леваторов средней трети лица (m. levator labii superioris и m. levator labii superioris nasi). Сглаженность линии овала формируется за счет активности антагонистов мышц нижней трети (m.mentalis и m.depressor anguli oris), характерно истощение подкожной жировой клетчатки в проекции нижнечелюстной связки лица.

Смешанный морфотип

Характеризуется сочетанием дегенеративных изменений кожи (снижение упругости, морщинистость) с деформацией мягких тканей лица. Внешние признаки данного типа старения — избыток кожи в области верхнего и нижнего век, сглаженность линии овала лица, визуализация обвисших щек, двойного подбородка.

ОСОБЕННОСТИ БОТУЛИНОТЕРАПИИ ПАСТОЗНОГО (УСТАЛОГО) МОРФОТИПА СТАРЕНИЯ

С точки зрения практики, в ботулинотерапии наиболее сложным для коррекции является пастозный (усталый) морфотип старения.

Так, начиная с молодого возраста, с целью профилактики возрастных изменений рекомендуется проводить ботулинотерапию в верхней, средней и нижней трети лица и m. platysma (рис. 1). В старшем возрасте процедура ботулинотерапии нижней трети лица и m. platysma уже имеет относительные эстетические противопоказания.

Зона S1 является наиболее значимой, т.к. именно на эту область приходится гиперкинетическая нагрузка (рис. 2).

Зона S2 у пастозного морфотипа старения менее активна, поскольку поверхностные жировые пакеты и подкожная жировая клетчатка создают подушку во время мимической активности, т.е. выполняют буферную функцию. Зона сагиттального среза S3 — это зона мимического покоя. Отдельного внимания заслуживает m. masseter, поскольку коррекция этой мышцы необходима при гипертонусе и гипертрофии, особенно если речь идет об изотипе лица «квадрат» или «трапеция» (рис. 3).

При проведении коррекции у пациентов молодого возраста целесообразно комбинировать инъекции ботулинического токсина типа А и монофазного геля на основе гиалуроновой кислоты (Belotero Soft) в технике «бланширования».

Разрабатывая план лечения у возрастных пациенток, необходимо учитывать относительные противопоказания, при которых риск развития нежелательных явлений возрастает. Необходимо помнить, что основными характерными чертами пастозного морфотипа являются нарушение микроциркуляции, нарастание лимфостаза, фиброзирование верхних слоев подкожно-жировой клетчатки.

Инъекциями в межбровную область, верхненаружную часть круговой мышцы глаза достигается результат небольшой левации бровей и улучшение клинической картины при блефарохалязисе, только в случае отсутствия симптома стеатоблефарона. Инъекции в периорбитальной области у пациентов с пастозным типом старения нежелательны, т.к. возникает риск усугубления отечности (рис. 4). В данном случае инъекции или противопоказаны, или проводятся в технике «мезо».

При коррекции области лба также необходимо учитывать тип мышечной активности (при гипокинетическом типе коррекция не требуется) и наличие симптома вынужденного положения бровей. При этом симптоме при проведении инъекций могут наблюдаться опущение брови и птоз верхнего века.

Операция блефаропластики наиболее предпочтительна для решения проблемы избытка кожи, а в совокупности с терапией БТА она позволит достичь наиболее выраженных результатов. При проведении процедуры ботулинотерапии в нижней трети лица можно корректировать опущенные углы рта, линию овала лица, тяжи платизмы и горизонтальные морщины шеи. Однако если расстояние от мочки уха до угла нижней челюсти меньше 3 см, проводить инъекции по «линии Нифертити» не рекомендуется, поскольку можно усугубить клиническую выраженность брылей. Первоначально необходимо восстановить угол нижней челюсти (рис. 5), а затем приступать к процедуре терапии БТА. Не рекомендуется корректировать тяжи платизмы при их визуализации в покое, в этом случае на первое место выходит операция платизмопластики.

Процедуру терапии БТА можно сочетать в один прием с введением монофазного геля на основе гиалуроновой кислоты (Belotero Soft), объемным моделированием или армированием кожи препаратом гидроксиапатита кальция (Radiesse) в разведении, а также совместно с ультразвуковым SMAS-лифтингом.

На современном этапе косметология пересмотрела свой взгляд на ботулинотерапию. Предпочтение теперь отдается оптимальным дозировкам и гибким интервалам. Коррекция только одной определенной зоны в силу биомеханики мышц лица может привести к перераспределению мышечной активности и усилению мимики в зонах, не подвергавшихся инъекциям, поскольку мимоческие мышцы лица составляют единую биомеханическую систему сложного взаимодействия. Создание условий для сочетания вариантов прямого и непрямого антагонизма, прямого и непрямого синергизма и создает возможность сохранения индивидуальной мимической активности пациента.